ROSALES VARO, Carmen. Estudio geográfico de una población de esquizofrénicos y de sus necesidades en un área de Granada. Tesis doctoral dirigida por los Drs. Aaron Cohen Amselem y Francisco Torres González presentada en la Universidad de Granada. Granada, 1998. 569 p.

Horacio Capel

El estudio de las relaciones entre la enfermedad y las condiciones ambientales fue una de las líneas de reflexión médica desde los tiempos de Hipócrates, y se revitalizó a fines del siglo XVII con la obra de Sydenham y el neohipocratismo, dando lugar a un género que tendría una gran difusión, las topografía médicas. Pero a partir del siglo XIX el tema interesó también a otros científicos. Ante todo a los geógrafos, especialmente desde el desarrollo de la geografía colonial y el estudio de las enfermedades tropicales, y más adelante con la aparición de una geografía médica, la cual se encuentra ya bien desarrollada hacia los años 1930 con el concepto de complejo patógeno en la obra de Max Sorre (1933) y con la atención a las enfermedades infecciosas y parasitarias. Pero la enfermedad y la salud también interesó a los sociólogos, sobre todo tras la constitución del grupo de ecología humana de Chicago, que desde los años 1930 y 1940 se preocupó por la distribución de las patologías y, en particular, por los desórdenes mentales en las áreas urbanas, como aparece ya en la conocida obra de R.E.L. Faris y H.W. Dunham, dedicada precisamente a ese tema, y en otros trabajos que se ocuparon de buscar la génesis social de los transtornos de salud. A ellos se añadieron pronto los antropólogos, que empezaron a analizar los factores culturales de la salud y la enfermedad; y naturalmente, también los psicólogos que prestaron atención a esos temas, a caballo entre la ciencia social y la medicina.

El reconocimiento internacional de la geografía médica se hizo en el Congreso internacional de Geografía celebrado en Lisboa en 1948, en el que se creó una comisión dedicada a estas cuestiones. En los años siguientes se fue prestando amplia atención a la geografía de las enfermedades, y desde la década de 1970 se evoluciona hacia un análisis integrado de la geografía de la salud, y el anterior énfasis ecológico de la geografía médica da paso a un enfoque que presta más atención a las condiciones sociales que influyen en la salud de las poblaciones, desde los equipamientos asistenciales al contexto social, cultural y económico. Otro Congreso Internacional de Geografía, el de Moscú, 1976, confirmaría esa evolución con la transformación de la comisión de Geografía Médica en Geografía de la Salud.

A partir de esos años y en las dos últimas décadas se han realizado en geografía numerosos trabajos con esta orientación, en particular sobre la difusión de las enfermedades infecciosas la epidemiología de diversas enfermedades: la hepatitis infecciosa (A. A. Brownlea, 1972), la bronquitis crónica (J. L. Girt 1972), el cólera (K. M. Kwofie, 1976), la pancreatitis aguda (J. A. Giggs, 1980) o las enfermedades cardiovasculares (M. Meade, 1983) por citar algunas. Al mismo tiempo se ha desarrollado una línea de investigaciones sobre planificación de servicios asistenciales, iniciada ya desde comienzos de los 60 por geógrafos escandinavos y norteamericanos y que recibió luego una gran atención. En la bibliografía complementaria de este artículo damos algunas referencias que permiten conocer el desarrollo de estos campos de investigación y el desarrollo del campo específico de la geopsiquiatría.

En ese contexto de investigaciones no ha de extrañar la elaboración de la tesis que ha realizado una geógrafa de la Universidad de Granada, Carmen Rosales Varo, y defendida el 8 de marzo de 1999. Se trata de una tesis de carácter interdisciplinario dirigida por los Drs Aaron Cohen Amselem, profesor Titular de Geografía Humana de la Universidad de Granada, y Francisco Torres González, profesor Titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina. Forma parte de una investigación más amplia desarrollada en la Universidad de Granada, en relación con la cual se ha presentado ya una memoria de Licenciatura sobre los patrones de consumo de servicios por parte de la población esquizofrénica, y se realiza otra Tesis doctoral sobre el coste de los servicios de atención a la personas con esta enfermedad y el papel de la familia en el cuidado de las mismas.

La Tesis consta de tres partes. La primera titulada "Enfermedad y salud mental. Un balance" (capítulos 1-3, págs. 22-106) presenta el marco teórico, el método científico de la geopsiquiatría y la descripción del área de estudio. La segunda, sobre "Distribución geográfica de la esquizofrenia en el Área Granada-Sur" (capítulos 4-6, págs. 162-246), se dedica al análisis de los resultados y a la discusión de los mismos. La tercera, por último, "Estudio de las necesidades de los enfermos esquizofrénicos en el Área de Salud Mental Granada-Sur" (capítulos 7 y 8, págs. 247-392) profundiza en dicha cuestión a partir de una encuesta y debate los resultados obtenidos.

La autora aborda en su trabajo la identificación de la población esquizofrénica en el área de estudio, su distribución y perfiles sociodemógráficos, así como las necesidades sanitarias, habitacionales y domésticas y la atención a las mismas. La investigación en su conjunto ofrece un gran interés tanto por el problema tratado como por el enfoque adoptado y la metodología.

Se utiliza una metodología estadística refinada para el tratamiento de la información numérica disponible sobre los casos de esquizofrenia en el área de estudio y las características de la población afectada. También es de destacar el cuidadoso proceso de traducción, adaptación y aplicación del cuestionario de evaluación de necesidades de Camberwell (CAN) que se utiliza en la investigación para determinar las necesidades asistenciales de la población, con numerosas cautelas que tratan de dar fiabilidad y comprensión a las preguntas en las que se basa la encuesta. Debe añadirse que la autora es siempre muy cuidadosa en el uso de las fuentes e introduce muchos matices en la interpretación de los datos y de las correlaciones estadísticas que encuentra.

El trabajo en sí mismo tiene ya un gran interés, aunque posee sus limitaciones por la reducida extensión del área a que se aplica y la relativa homogenidad de las características demográficas, sociales y económicas. Valdría la pena considerarlo ante todo como un ejercicio de exploración de técnicas de análisis (indices de Huel, regresiones, análisis factorial, etc.) que deberían aplicarse luego a espacios más amplios, como toda la provincia de Granada, toda Andalucía o incluso toda España.
La autora considera que su trabajo se inscribe en el campo de la geopsiquiatría, una especialización muy reciente de la geografía médica y de la salud. El estudio de las enfermedades mentales es sin duda un campo muy complejo pero que ha dado ya lugar a interesantes trabajos de geógrafos, que en buena medida siguen los pasos abiertos por los sociólogos de Chicago desde los años 1930 en el análisis de estas cuestiones. Dentro de esa línea de investigación geográfica pueden señalarse los trabajos sobre la distribución de la esquizofrenia en Notthigam, realizado por J. A. Giggs en 1973, y otros sobre desórdenes mentales en Escocia, que citamos en la bibliografía complementaria a partir de las referencias incluidas en la misma Tesis.

El total de casos de esquizofrenia registrados en el Area Sur de Granada durante el año 1992 fue de 417 y las tasas de prevalencia de personas diagnosticadas de esquizofrenia es de 1,3 por mil, similar a la de otras regiones españolas y de Italia y muy inferior a las del norte de Europa; lo que parece confirmar la existencia de un gradiente norte-sur, encontrado por otros investigadores tanto en Europa como en el continente americano. Diferencias que se han interpretado en términos de la influencia de los movimientos migratorios y de la carga genética aportada por los pueblos norteeuropeos (irlandeses y escandinavos, especialmente) a las regiones americanas. No parece, de todas formas, que ese origen genético de la esquizofrenia de los pueblos nórdicos esté apoyada todavía por investigaciones bioquímicas, sino que se trata, mas bien, de una especulación a partir de los datos estadísticos.

Un problema fundamental de esta investigación es que la definición de esquizofrenia resulta todavía poco convincente; a veces se tiene la impresión de los métodos estadísticos que se usan parecen más refinados que el mismo concepto de enfermedad. La expresión "esquizofrena", puede englobar situaciones muy diversas, como se dice en el texto, donde se utiliza la definición de la OMS y se advierte que "no se trata de un único proceso y parece suponer que la desorganización funcional psíquica obedece a una multiplicidad de causas" (pág. 83). A partir de ahí, la búsqueda de relaciones con el entorno puede ser algo arriesgado, especialmente a la escala en que se realiza. Lo cual no invalida en absoluto el enorme interés de la investigación que se efectúa en esta Tesis.

El concepto de entorno es, en todo caso, fundamental, pero al mismo tiempo muestra una enorme dificultad de caracterización, sobre todo a partir del momento en que no se trata ya solamente de un entorno "objetivo", en el que coinciden elementos físicos y sociales, sino que se incorpora la percepción subjetiva del mismo, afectada por valores culturales y condicionantes sociales y económicos.

De qué manera ese entorno influye en la enfermedad mental es uno de los temas importantes de la psiquiatría actual, y de esta investigación. Es una posición básica de la geopsiquiatría que el entorno influye en la génesis y evolución de los transtornos mentales, y naturalmente de la esquizofrenia. Pero es algo objeto de controversia el identificar qué elementos del entorno y su condición de elementos primarios o de simples indicadores de otras dimensiones sociales. Que hay espacios que enferman y espacios que curan es algo que se defendido algunas veces, de forma seguramente convincente, pero la cuestión básica es saber qué características de esos espacios son las esenciales y hasta qué punto dichos lugares se configuran con unos rasgos determinados generados por otras dimensiones sociales, económicas o culturales más básicas.

En ese sentido resulta especialmente interesante la investigación sobre la incidencia y prevalencia de la enfermedad en áreas rurales y urbanas. Desde hace tiempo se ha especulado sobre las condiciones de la ciudad que afectan a la salud de los ciudadanos. A patir de la obra de G. Simmel y de los trabajos de los sociólogos de Chicago se ha prestado atención a las condiciones ecológicas que influyen en la cultura urbana y en los rasgos de la vida social urbana. El anonimato, la competencia, las relaciones impersonales, la congestión, el ruido, el uso del dinero y otras características generarían unas situaciones de ansiedad que en determinadas circunstancias darían lugar a desórdenes mentales y a patologías. El estudio de las "patologías urbanas", desde la delincuencia a la enfermedad, se convirtió en una interesante línea de trabajo de estos científicos sociales, y la caracterización de las áreas de mayor desorden -en especial los barrios centrales- en una preocupación fundamental. Frente a ello el medio rural se consideraba un entorno mas tranquilo y que provocaba menores tensiones, y por ello mismo sería menos generador de enfermedades mentales.

Los resultados de las investigaciones realizadas en este sentido son poco concluyentes, ya que algunos autores han mostrado la existencia también de factores de tensión en las áreas rurales -desde la presión social a los conflictos internos del grupo- y las investigaciones empíricas no han encontrado muchas veces diferencias significativas entre uno y otro entorno. Apoyándose en los trabajos existentes la autora formula la hipótesis de que "las neurosis como las psicosis atañen a los habitantes de las zonas rurales en las mismas proporciones que a los habitantes de las ciudades" (pág. 45), aunque existan algunos rasgos específicos de las áreas rurales, que tienen que ver con el enmascaramiento o la desviación de ciertos síntomas, con la reticencia a acudir a los hospitales de salud mental, o con sesgos de tipo estadístico.

Efectivamente en esta investigación no aparecen diferencias en la distribución de las tasas de prevalencia de la esquizofrenia entre el medio rural y urbano, considerando tal no solamente las áreas urbanas que se encuentran en su área de estudio sino también unos distritos de Madrid cuyos datos pudo utilizar en su investigación.

La opinión de la autora es que "variables tales como edad, sexo, educación, estado civil, migración, movilidad, actividad, condición socioeconómica, pueden más probablemente afectar al estado psicológico del individuo y a la utilización de servicios sanitarios que meras diferencias basadas únicamente en el lugar de residencia" (pág. 48). Esas variables sociales antes señaladas son consideradas en la Tesis como las variables "geográficas" de la enfermedad mental, y sirven para formular las hipótesis que luego trata de validar en su investigación.

La cual le permite mostrar que las características sociodemográficas de los enfermos de esquizofrenia que viven en su área de estudio es la siguiente: varón, de unos 36 años en promedio, soltero, con bajo nivel educacional e incapacitado para trabajar. También encuentra que el enfermo esquizofrénico desciende en la escala social como consecuencia de las minusvalías desarrolladas.

En la línea de las investigaciones que desde hace algún tiempo se realizan para conocer las necesidades de la población enferma, se ha realizado también en esta Tesis una encuesta a partir de entrevistas a enfermos del área de estudio. Los resultados muestran que las necesidades más destacadas son las ligadas a la sintomatología clínica (síntomas psicóticos y angustia) y las relacionadas con las actividades de la vida diaria. El estudio pone también de manifiesto la importancia del entorno familiar, ya que es la familia la que contribuye fundamentalmente a suplir muchas de las necesidades que presentan estos enfermos. Se encuentra también que "los esquizofrénicos que residen en las áreas urbanas y metropolitanas tienen mayor necesidad de apoyo para las actividades diarias, cuidado personal, alimentación, cuidado del hogar, así como para los problemas relacionados directamente con su enfermedad (angustia, información, riesgo para sí mismo, etc.)".

Según señala la autora, dos posiciones antagónicas existen en lo que se refiere a la atención a los enfermos dentro de la psiquiatría. Por un lado, aquella que privilegia los tratamientos químicos y considera el hospital psiquiátrico como el lugar privilegiado de asistencia; y, por otro, la que presta mayor atención a los factores potencialmente patógenos del entorno del enfermo, y propugna la desinstitucionalización de la asistencia. Esta última, además de estar ligada a la antipsiquiatría, que se desarrolla especialmente a partir de los años 1970, se ve favorecida por las políticas de recorte del gasto público que se pusieron en marcha en esos años en numerosos países. La autora, y el servicio de salud en el que se ha realizado la investigación, parecen situarse en ésta última línea, seguramente tanto por razones científicas como por las mismas razones económicas que han actuado en otros países.

En la conclusión Carmen Rosales señala que "nuestra población de alienados estudiada no es tan ajena, a la postre y en muchos aspectos, de la población general. En efecto, ambas poblaciones se ven afectadas por similares variables sociodemográficas. Las que suelen actuar como 'factor de protección' (familia o pareja) o como 'factor de riesgo (bajo nivel de estudios) se asemejan mucho para ambas poblaciones...Es por lo tanto la suma del transtorno psicótico específico para el grupo social estudiado, junt a factores de riesgo que también afectan a otros grupos lo que hace a este colectivo especialmente vulnerable" (402).

Tal vez sería interesante introducir comparaciones con otras enfermedades mentales a partir de la amplia bibliografía existente para ver pautas de distribución diferenciadas y debatir el posible origen social de algunas enfermedades mentales. En todo caso, se plantea el problema de la homogeneización de las variables sociales (por ejemplo los datos de empleo) para dichas comparaciones, especialmente cuando se hacen a escala internacional.

En conjunto, la Tesis doctoral es un trabajo muy interesante por varias razones. Ante todo, por tratar un tema socialmente relevante y hacerlo desde la pertenencia a un equipo de investigación médico que está en contacto con las necesidades de la atención a los enfermos. El trabajo muestra el interés de la investigación interdisciplinaria y de dirigir la investigación científica hacia la resolución de problemas sociales concretos. En ese sentido, no cabe duda de que estea Tesis puede contribuir al diseño de una política de equipamientos sociales y a la mejor atención a los enfermos mentales. Finalmente vale la pena destacar que introduce en la geografía española un tema de investigación que hasta ahora no había sido cultivado.

Se trata, sin duda, de una Tesis sobre un tema arriesgado. Si, como algún autor ha señalado, el medio social y familiar puede influir en la aparición de la enfermedad, entonces es evidente que las políticas de asistencia familiar exigen muchas cautelas, que no se consideran en la Tesis, pero que -como se pudo ver cuando se suscitó este problema en el debate- están presentes en el diseño de la investigación general de la que forma parte esta Tesis.

El debate que siguió a la exposición de la autora fue muy interesante, y se extendió a cuestiones muy diversas; entre la cuales la influencia de la antipsiquiatría en el origen y desarrollo de la psiquiatría social, que los dos psiquiatras presentes en el tribunal valoraron de forma algo diferente, aunque coincidiendo en que dicha influencia es más escasa de lo que a veces se ha defendido.

El tribunal de la Tesis estuvo constituido por los Dr. Horacio Capel Sáez, catedrático de Geografía Humana de la Universidad de Barcelona, como presidente, y por los Drs. Enrique Baca Baldomero, Catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid, Ana Olivera Poll, Profesora Titular de Geografía Humana de la Universidad Autónoma de Madrid, Dr. Luis Salvador Carulla, Profesor Titular de Psiquiatría de la Universidad de Cádiz, y María Eugenia Urdiales Viedma, Profesora Titular de Geografía Humana de la Universidad de Granada. Concedió a la Tesis la calificación de Sobresaliente cum laude.

Bibliografía complementaria

A) Algunos trabajos para iniciarse en la geografía médica y la geografía de la salud

MAY, J. M. Medical geography: its methods and objectives. The Geographical Review, New York, 1950, 1, p. 49-71.

MC GLASHAM, N.D. (Ed.). Medical Geography: Techiques and Field Studies. London: Methuen, 1972.

PICHERAL, H. Espace et Santé. Montpellier: Paysans du Midi, 1976.

GEORGE, Pierre. Perpectives de recherche pour la géographie des maladies. Annales de Géographie, Paris, nº 484, 1978, p. 641-649.

LEARMONTH, A. T. A. Patterns of Disease and Hunger. A Study in Medical Geography. London: David and Charles, 1978.

URTEAGA, Luis, Miseria, miasmas y microbios. Las topografías médicas y el estudio del medio ambiente en el siglo XIX. Geocrítica, Universidad de Barcelona, nº 29, noviembre 1980.

PHILLIPS, D. R. Contemporay Issues in the Geography of Health Care. London: Geobooks, 1981.

OLIVERA, Ana. Geografía de la salud. Madrid: Síntesis, 1993.


B) El estudio geográfico de la enfermedad mental

BAIN, S. M The geographical distribution of psychiatric disorders in the north-east region of Scotland. Geographia Medica, 2, 1971, p. 84-108.

GIGGS, J. A. The distribution of Schizofrenics in Nottingham. Transactions Institut of British Geographers, 59, 1973, p. 55-76.

FREEMAN, H. L. Mental health and the Enviroment. London: Livingstone, 1984.

DORY, Daniel. Elements of Geopsychiatrie. Paris: L'Harmattan, 1991.

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