Marcos Cueto: El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perú del siglo XX, Lima, Instituto de Estudios Peruanos, 1997, 256 págs. ISBN 9972-51-011-5

Antonio Buj

Desgraciadamente, lo que ya desde hace algunos años se fue anunciando como el retorno de las plagas parece que se ha convertido en realidad. En algunos países han aparecido brotes de peste bubónica, cólera, malaria y difteria, entre otras enfermedades. Por ejemplo, el cólera se ha vuelto una pesadilla al provocar miles de muertos en el sudeste asiático y en la región amazónica. El paludismo, que en los años sesenta se creía que se podía erradicar, ha vuelto con fuerza; entre 300 y 500 millones de personas pueden haberlo contraído, especialmente en Africa, sudeste asiático y Amazonas. Nuevas epidemias, alguna de gran impacto mediático como el sida, han venido a oscurecer todavía más el panorama sanitario mundial.

Por lo que se refiere a la situación de los riesgos epidémicos en Iberoamérica, existen datos positivos sobre los indicadores de salud de su población. Así, en el informe de 1998 la OMS indica que en el continente americano, a pesar de los marcados contrastes entre sus estados y en el interior de cada país, se han experimentado significativos avances en la salud, manifestados en el incremento de la esperanzada vida, pasando de 67 años en 1975 a 73 en 1997, en importantes reducciones de la mortalidad infantil y de las tasas de mortalidad general en numerosas enfermedades, y también en mejoras en el control de buena parte de las enfermedades epidémicas. La región permanece libre de poliomielitis y se han realizado enormes progresos en la lucha por la eliminación de la lepra, del tétanos neonatal y del sarampión.

A pesar de estos avances, tanto en los ambientes más especializados como en los medios de comunicación, se habla del regreso de las epidemias. En concreto, la OMS señala para el continente americano que la epidemia del sida continúa, mientras que la malaria ha extendido sus fronteras aumentando la población con alto riesgo de contraerla, incrementándose además de manera regular su morbilidad desde hace algo más de dos décadas. Algo similar se observa con el dengue, que sigue siendo una grave amenaza, la fiebre amarilla, la enfermedad de Chagas o el cólera, enfermedad que se ha hecho endémica en varios países del continente. Otras plagas como la peste o la encefalitis equina son hoy, asimismo, de gran trascendencia para la salud de las personas.

Para entender esa situación, aparentemente contradictoria, de la salud pública en Iberoamérica, nada mejor que el trabajo de uno de los más importantes expertos en el tema. Nos referimos a Marcos Cueto, investigador del Instituto de Estudios Peruanos y autor de contrastadas obras sobre historia de la medicina. Cueto ha publicado recientemente una destacada obra, titulada significativamente El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perú del siglo XX, obra que reúne una serie de investigaciones sobre distintas epidemias ocurridas en ese país. De cada una de las plagas, el autor analiza tres aspectos de gran interés: el impacto de la enfermedad con una breve explicación de los factores biológicos y ecológicos que la producen, las técnicas y políticas implementadas para combatirla y las reacciones sociales que suscitan cada una de ellas. La obra es un análisis histórico pero tiene un fuerte componente de prospectiva, es decir de reflexión sobre el futuro desde el punto de vista epidemiológico.

El primer capítulo de El regreso de las epidemias presenta la epidemia de peste bubónica que afectó a las principales ciudades de la costa peruana entre 1903 y 1930. Esta epidemia reveló las precarias condiciones de vida urbana, denunciadas por los médicos, la duplicación de trabajo por parte de organizaciones dedicadas a la sanidad y la tendencia de culpar a los grupos sociales más pobres, en este caso a los chinos y a los serranos, de ser responsables del origen de la enfermedad. Según Cueto, frente a la peste existieron médicos que atendieron esforzadamente a los enfermos en condiciones de adversidad y se plantearon uno de los dilemas que acompañaría a los sanitarios por mucho tiempo: dedicarse a la curación o promover medidas de más largo plazo como el saneamiento ambiental y la organización de instituciones sanitarias estables.

La creación de la Dirección de Salubridad Pública en 1903, la primera agencia nacional de salud, indica que los sanitarios de comienzos de siglo pudieron de alguna manera aprovechar positivamente la campaña contra la peste. Otros indicadores de la intervención del Estado fueron la formación de lazaretos en las principales ciudades, de estaciones sanitarias en los puertos, la generalización de las desinfecciones y diversas disposiciones sanitarias, entre ellas un reglamento sanitario de ferrocarriles de 1904. Todo ello no impidió, sin embargo, numerosas resistencias a la intervención médica, como por ejemplo la negación de la existencia de la enfermedad, el ocultamiento de los casos, la huida de los lugares afectados, la fuga de los lazaretos y, ocasionalmente, pequeñas revueltas.

Esa resistencia de la población y la debilidad de los recursos médicos para combatir la epidemia reforzaron el autoritarismo oficial. Tampoco se pudieron impedir los 20.269 casos de peste, más de 42.000 extraoficialmente, entre 1903 y 1930, pero el verdadero legado de la peste, según Marcos Cueto, fue que modificó las actitudes del Estado, los médicos y parte de la población hacia la salud pública. A partir de la peste de esos años los médicos incrementaron su hasta entonces pequeña participación en los asuntos públicos. La epidemia fue una oportunidad para convencer a los poderes públicos y a parte de la población de la importancia que tenían los métodos y los profesionales de la higiene. Lo que hasta entonces era un acto caritativo de las sociedades de beneficencia o un asunto rutinario de las municipalidades empezó a ser un asunto del Estado.

En el segundo capítulo, el autor analiza la epidemia de fiebre amarilla de 1919-1922 que atacó localidades de importancia portuaria y azucarera de la costa norte y que fue controlada gracias a la intervención de la Fundación Rockefeller. En esta campaña, liderada por Henry Hanson, miembro del servicio de salud del Canal de Panamá, las políticas sanitarias fueron aplicadas de un modo autoritario, con una gran confianza en la capacidad intrínseca de los recursos tecnológicos y con poco énfasis en los programas comunitarios de educación.

Pocos años después, escribe Marcos Cueto, los límites de este tipo de campaña empezaron a ser evidentes. La era romántica de los médicos extranjeros, que sólo con métodos radicales barrían con epidemias y rehacían la salud pública en los países tropicales, pareció cosa del pasado. Sin embargo, después de la intervención de Hanson la influencia norteamericana así como la intervención del Estado empezaron a ser evidentes cuando se tuvo que hacer frente a las plagas. Esta intervención se caracterizó por proponer soluciones técnicamente contenidas que prestaban poca atención a los factores ambientales, culturales y comunitarios de la enfermedad.

El tercer capítulo trata del esfuerzo por combatir el tifus y la viruela en los Andes y por combinar la sanidad con el indigenismo, sin duda un cambio de paradigma en la lucha contra las epidemias en ese país. Los protagonistas de esta historia fueron el médico Manuel Núñez Butrón y unas brigadas sanitarias que trabajaron en Puno durante los años treinta. Este caso ilustra, según Cueto, un esfuerzo exitoso de autoayuda, de colaboración con líderes naturales de las comunidades, y enfatiza la capacidad de la población de generar respuestas creativas y eficaces ante la adversidad.

El departamento de Puno fue el escenario de esa experiencia de articulación entre las concepciones de la medicina indígena y los métodos de salud pública occidental. Esta especial combinación fue favorecida por la emergencia de una corriente cultural conocida como indigenismo, que alentó una revalorización positiva de las creencias indígenas y facilitó la introducción de nuevas prácticas en la salud individual. El trabajo de Núñez Butrón respetó los valores culturales comunitarios y al mismo tiempo utilizó a pobladores nativos para extender la vacunación antivariólica y promover una campaña contra el tifus exantemático.

El cuarto capítulo estudia las campañas de control y erradicación de la malaria durante el siglo XX, una enfermedad endémica en la costa y en la selva peruana. Especial atención recibe la epidemia que ocurrió en 1932 en Quillabamba, ubicada en la selva del Cuzco. Esta violenta epidemia mostró la vulnerabilidad de la población migrante, la precariedad de la colonización de la región de selva y la resistencia de los hacendados en construir una infraestructura sanitaria. Este apartado subraya la importancia de patrones diferenciados de enfermedad según las tradicionales regiones geográficas peruanas de costa, sierra y selva.

La lucha del Estado peruano contra la malaria se divide en dos períodos. El primero se inició a comienzos del siglo XX y duró hasta los años cuarenta. El segundo comprende desde esa última fecha hasta el fracaso de la erradicación de los años setenta. En el primer periodo, los objetivos fueron el control de las larvas y la atención a los enfermos. El control se realizaba con obras hidráulicas costosas, como el drenaje de reservorios de agua o su rociamiento con sustancias químicas que impedían a las larvas respirar en la superficie. Medidas complementarias fueron la fumigación y la protección de las viviendas con mosquiteros y telas metálicas. En el segundo periodo el Estado centralizó sus actividades para controlar la malaria en el país. En 1937 se constituyó el Departamento Técnico de Malaria, dentro del Ministerio de Salud Pública, y se emprendieron campañas en varias regiones peruanas, se construyeron hospitales maláricos, se contrató a personal especializado y la Sociedad Nacional Agraria vendió a precio de coste la quinina. Finalmente, en 1941 se formó el Servicio Nacional Antimalárico y de Sanidad Rural como un servicio de asistencia, prevención y estadística en el Ministerio.

La lucha contra la malaria recibió un nuevo impulso en Perú a finales de los años cincuenta cuando se organizó la campaña más importante en cuanto a dimensión, recursos y resultados. Ésta se inició en 1957 gracias al apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y de la UNICEF. El principal resultado de la campaña fue que se logró interrumpir la transmisión de la malaria en varios departamentos al tiempo que se acentuó el descenso de la tasa de morbilidad de la enfermedad. Sin embargo, los éxitos fueron efímeros. Hacia 1970 el proceso de contracción del área malárica empezó a revertir, el número de casos creció y los recursos para combatir la malaria disminuyeron. Durante los años ochenta no existió un programa estructurado de control de la epidemia y en los inicios de los noventa la malaria se había diseminado otra vez por todo el país. Tal como afirma Marcos Cueto, se ha regresado a una situación parecida, aunque todavía menos grave, a la que existía a comienzos de siglo.

En el quinto y último capítulo, Cueto examina la epidemia de cólera que empezó en 1991 en su país y que en los años posteriores se extendió a casi toda Iberoamérica. En aquel año, el cólera infectó en Perú a más de 322.000 personas, de las cuales fallecieron 2.909. En diciembre la enfermedad se había extendido a catorce países de América Latina y del Caribe. La cifra de contagiados presagiaba, a tenor de experiencias sobre la misma enfermedad en otros países, una letalidad mucho mayor, cercana al cincuenta por ciento. La epidemia, no obstante, tuvo una tasa de mortalidad sorprendentemente baja, menor al uno por ciento en las zonas urbanas y sobre el diez por ciento en las rurales.

Las causas de la plaga fueron atribuidas sobre todo a la marginalidad de las ciudades de la costa peruana en un contexto de acelerado crecimiento demográfico, aunque quizás la reflexión más interesante a hacer de aquel episodio sea el cómo se consiguió superar una plaga que amenazaba gravemente la salud de millones de personas. Así, respecto a los métodos de lucha contra la enfermedad, se optó por las terapias de rehidratación, en el origen, según los médicos peruanos, de la baja letalidad del cólera. Asimismo, desde el Ministerio de Salud peruano se hicieron las pertinentes recomendaciones para evitar la difusión de la enfermedad por el agua o los alimentos contaminados. Por parte de algunas autoridades municipales se tomaron algunas medidas radicales como prohibir la venta ambulante de alimentos, el uso de playas o bien decomisar e incinerar pescado aparentemente no apto para el consumo humano.

Si estas tareas deben ser catalogadas como positivas, otro tema, el de la percepción de la plaga del cólera entre la población, merece la pena ser analizado desde un punto de vista ciertamente crítico. Según Marcos Cueto, el gobierno, los medios de comunicación, las clases sociales con mayores recursos e inclusive las de menores recursos insistieron durante la epidemia en que la principal causa de contagio del cólera era la falta de higiene personal. Ésta era considerada como producto de la irresponsabilidad, la ignorancia, la desidia, la indolencia y en alguna medida de la pobreza. De esta manera se difundieron frases como que el cólera era la enfermedad de la mugre, los sucios y los puercos. Para confirmar esto se resaltaban síntomas de la enfermedad como la diarrea, los vómitos y el sudor. La asociación peyorativa entre suciedad y enfermedad caló en especial en los barrios marginales donde mucha gente negó el cólera cuando enfermó. La suciedad individual, culpar a las víctimas como explicación de la epidemia, fue utilizada de este modo por el gobierno como una manera de restar importancia a las carencias de la infraestructura sanitaria y atribuir la culpa del cólera a los individuos.

A modo de conclusiones generales, y a pesar de valorar la acción progresiva del Estado peruano en la lucha contra las epidemias en algunos tramos del siglo XX, Marcos Cueto se muestra crítico con los indicadores básicos de salud para el Perú actual. Sus tasas de mortalidad infantil, de mortalidad materna o bien el gasto total en salud respeto al PIB, colocan al país entre los más atrasados de América Latina. Y aunque algunas enfermedades epidémicas como el cólera han disminuido, otras como la peste bubónica, la malaria y otras enfermedades infecciosas siguen provocando graves problemas sanitarios. En los últimos años han recrudecido la peste en el norte y la malaria en la costa y en la selva.

Por último, hay que señalar que la obra acaba con una impresionante bibliografía, dividida en fuentes primarias escritas, especialmente peruanas pero también españolas y estadounidenses, una serie de entrevistas con algunos protagonistas de la lucha contra las plagas en Perú, y unas extensas fuentes secundarias. Toda la bibliografía configura un corpus documental de primera mano para el estudioso de lo que ya se conoce como el retorno de las plagas. Una bibliografía que en el corto tiempo transcurrido desde la publicación de El regreso de las epidemias, tan apenas dos años, se ha incrementado de manera notable, prueba sin duda del creciente interés por el tema y sobre todo de la gravedad del problema, sin ningún género de dudas uno de los grandes retos para la humanidad de los próximos años.

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