DUBON PRETUS, Maria Lluïsa : Anàlisi territorial de les causes i els condicionants socials de la mortalitat a Espanya, 1990-1994: El cas de les Illes Balears. Tesis doctoral dirigida por los Drs. Joana Maria Seguí i Pons y Macià Tomàs Salvà, presentada en la Universidad de las Islas Baleares. Palma de Mallorca, 1999, 2 vols. (I: texto; II: anexos), 266 + 181 págs.

Arón Cohen

Desde los últimos años de la década de 1980, se está abriendo paso un interés renovado por la mortalidad y la morbilidad contemporáneas en países desarrollados. En el campo de los estudios geográficos, el éxito cosechado por la conferencia internacional consagrada por la UGI a las desigualdades geográficas de la mortalidad (Lille, Francia, abril de 1990; véase Espace, Populations Sociétés, números 1990-3 y 1991-1, este último con cinco contribuciones españolas) fue un claro exponente de ello. Los trabajos allí expuestos y otros más recientes han venido a ilustrar clamorosamente una vertiente de las contradicciones sociales que se ocultan detrás de generalizaciones apresuradas y de las proclamas triunfalistas de cierto pensamiento, más excluyente que único.

El estudio presentado como tesis doctoral en geografía por Maria Lluïsa Dubón se incribe en la tendencia comentada. La dirección fue compartida por una geógrafa, la Dra. Joana Maria Seguí y Pons, Profesora Titular de Geografía Humana de la Universidad de las Islas Baleares, y un profesional de la medicina, el Dr. Macià Tomàs Salvà. Como expresa el propio título del estudio, éste conjuga una problemática y una hipótesis básica de trabajo. El análisis de las diferencias de mortalidad entre las Comunidades Autónomas de España (escala seleccionada por la autora) y de la singular posición que entre ellas ocupan las Islas Baleares incluye los de las causas de muerte y los condicionantes sociales de la mortalidad. Esta es considerada (indirectamente) como "indicador de salud de una población determinada, consecuencia a la vez de una determinada situación social" (vol.I, p.16).

El enfoque es, pues, el ecológico (o socioepidemiológico) y la naturaleza del análisis es esencialmente estadística. Su fuente principal son los tomos de Resultados básicos y de Resultados por Comunidades Autónomas de la estadística de Defunciones según la causa de muerte, para el quinquenio 1990-1994, publicada por el Instituto Nacional de Estadística. La autora ha operado con promedios anuales de las tasas estandarizadas de mortalidad suministradas por esta publicación, como indicador de mortalidad general; el estudio de la mortalidad específica considera, de un lado, su incidencia según grupos de edad (10 o 5 grupos, según los análisis, sin desagregar por sexos) y, de otro, el impacto de las principales causas de muerte, según se desprende sobre todo de un total de 6 grandes grupos de causas (CIM, 9ª revisión), responsables de cerca del 90 por ciento de los decesos, seleccionadas por su "potencialidad discriminatoria entre territorios" : tumores, enfermedades de las glándulas endocrinas y trastornos de la inmunidad, enfermedades del aparato circulatorio, enfermedades del aparato respiratorio, enfermedades del aparato digestivo y traumatismos y envenamientos. Para el análisis de los posibles condicionantes sociales de la mortalidad, la autora ha utilizado un total de 23 variables de la estadística de Indicadores Sociales de España, también publicada por el INE (1997), repartidas entre cuatro bloques temáticos (población, educación, salud y un conjunto denominado "económico").

En un análisis que, como ha quedado dicho, es eminentemente estadístico, debe destacarse: 1) la variedad de los procedimientos aplicados y la amplitud de las aplicaciones, 2) la claridad expositiva en lo que respecta tanto a esos procedimientos como a los resultados obtenidos, y 3) la pulcritud y la utilidad potencial de ciertos diagnósticos.

1) Los indicadores de mortalidad y "sociales" son objeto, primero separadamente, de análisis unidimensionales, bidimensionales y multivariante (factorial, regresión lineal múltiple, de conglomerados o clusters). A continuación se aborda la dependencia entre mortalidad y variables sociales, empezando por las relaciones bilaterales entre cada una de las más significativas de las segundas, y después conjuntos de ellas, y la mortalidad general, y siguiendo por la relación global entre la mortalidad (general y específica, sucesivamente) y los clusters de variables sociales. Los resultados se plasman en una extensa cartografía que ofrece distintas regionalizaciones de España según niveles y condicionantes sociales de la mortalidad.

2) No es de los menores méritos del trabajo el cuidado puesto por la autora en la construción de su exposición. Los procedimientos están bien explicados, sin regatear ejemplos útiles; las opciones tomadas son explicitadas, como sucede con los umbrales a partir de los cuales se califican (como "altos", "medios", "bajos" o combinaciones de estos adjetivos) los valores correspondientes a las diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA.) en los distintos mapas (lo que permite detectar que la mortalidad de alguna de ellas no es calificada siempre de la misma forma); explicaciones de tratamientos y discusión de los resultados se suceden siempre de manera ordenada. El alto número de variables consideradas y de operaciones realizadas dificultaba indudablemente un esfuerzo digno del agradecimiento del lector que debe atender continuamente a "factores", "componentes", "perfiles" (de mortalidad por edades) y "conglomerados".

3) Dentro de la amplia gama de resultados obtenidos, cabe destacar, entre otros, la clasificación de las CC.AA. que se deriva de sus "perfiles de mortalidad": si el conjunto que forman Castilla-León, Navarra y Aragón se confirma como el de situación relativa más ventajosa (baja mortalidad en todos los grupos de edad), el binomio de Asturias y Galicia se caracteriza por la relativamente elevada mortalidad de todos los grupos de edad, con la salvedad de los mayores de 64 años. En Cataluña, Baleares, Comunidad Valenciana y País Vasco sobresale especialmente la mortalidad comparativamente alta de los adultos jóvenes (15-44 años); ésta registra valores aún más altos en la Comunidad de Madrid, donde la mortalidad infantil es asimismo más elevada, pero relativamente baja la de la población de 45-64 y más de 64 años. La Rioja aparece individualizada por su cota más elevada de mortalidad infantil. Queda un extenso conjunto que incluye a Castilla-La Mancha, Murcia, Andalucía y Extremadura, junto a Canarias y Cantabria, caracterizado por la mortalidad "media" de los menores de un año, "baja" de jóvenes y adultos jóvenes y "alta" de maduros y ancianos (evidentemente, la de mayor peso en la mortalidad española en nuestros días).

Ahora bien, combinando estos perfiles por edad y los niveles de mortalidad general, los peores resultados corresponden a Baleares y a la Comunidad Valenciana, seguidas de Andalucía, Murcia, Canarias, Galicia y Asturias, lo que confirma una configuración que ya se dibujaba a mediados de los 80, con algunos cambios significativos con respecto a la de los 70. En la situación más favorable volvemos a encontrar a Castilla-León, Navarra y Aragón, seguidas de Madrid.

La confirmación de la mala posición de las Baleares en lo referente a la mortalidad, en claro contraste con sus indicadores económicos, es un resultado al que la autora concede, con razón, el máximo interés. La población del archipiélago registra la quinta tasa estandarizada de mortalidad más elevada, entre las de las CC.AA., del quinquenio 1990-94 (y la menor esperanza de vida al nacer en 1990, según las tablas de mortalidad establecidas por el INE: 75,86 años, ambos sexos confundidos). Su desventaja se concentra en el segmento de población comprendido entre los 15 y los 45 años: las Baleares arrojan las probabilidades de muerte más elevadas en los grupos de edad de 20-24 y 40-44 años. Por causas, la posición de esta Comunidad Autónoma está relacionada sobre todo con la mayor proporción de los decesos atribuidos a afecciones cardiovasculares y, en menor medida, con la incidencia de las hepáticas, los tumores de pulmón y de colon y el SIDA. Esta última, cuyo impacto en términos absolutos es limitado, ha adquirido una significación relativa que destaca negativamente en la comparación de las magnitudes baleares con las de otros países europeos y con las -ya elevadas- del conjunto de España. La relación (inversa) entre incidencia del SIDA y proporción de la población nacida fuera de la Comunidad (españoles y extranjeros) es precisada por la autora que se refiere a algunos colectivos de riesgo como "grupos marginales, con capacidad adquisitiva" (vol.I, pág.232), recordándonos, de paso, el carácter sesgado y parcial de los estereotipos más frecuentes de la inmigración. Por lo demás, la negativa situación relativa de las Baleares por lo que respecta a la mortalidad se corresponde especialmente con la que se pone de manifiesto respecto de las variables educativas.
 

Por fuerza, tratándose de una población como la de las Islas Baleares, la autora no deja de plantearse los problemas a los que se enfrentan las fuentes estadísticas y su posible repercusión en los resultados alcanzados: importancia y ambigüedad del turismo residencial, variaciones estacionales de la población realmente presente, fuerte presencia de extranjeros de edad avanzada deben tener un reflejo en los denominadores y los numeradores de tasas y cocientes. Maria Lluïsa Dubon admite esta influencia, pero la considera insuficiente para imputarle enteramente el cuadro trazado a partir de sus resultados. En este sentido, vale decir que estos resultados vienen a interrogarnos, en definitiva, sobre las relaciones entre crecimiento económico y desarrollo, en una condiciones determinadas. Y reclaman protagonismo en la acción sanitaria. Recordemos que Maria Lluïsa Dubon, activamente vinculada al Grupo de Población de la Asociación de Geógrafos Españoles desde sus primeros coloquios (en los últimos años 80), ha sido, desde 1992 y hasta hace unos meses, responsable de la Sección de Estadística de la Conselleria de Sanitat i Consum del gobierno balear.

Podría añadirse que la panorámica dibujada ganaría en matices con tasas de mortalidad calculadas por sexo, o con un análisis algo más exhaustivo de la mortalidad por causas. Sin duda, habría sido geográficamente más precisa (y ampliado el abanico de las diferencias) de haber optado por una escala más fina que la que permiten las CC.AA. Desde luego, como señala la autora, la seguridad de los cálculos se reduce con el tamaño de los efectivos demográficos implicados en ellos, pero, tanto para el análisis geográfico como para el sociológico, si sería grave desconocer este condicionamiento, es también importante no renunciar a la búsqueda de compromisos entre el ideal del estadístico y la necesidad de profundizar en el estudio de las desigualdades, sin dejar de controlar la significación de los resultados. En la conferencia de Lille de 1990 se suscitó a menudo la problemática del análisis demográfico sobre pequeños efectivos de población. Trabajos españoles sobre la mortalidad han operado con cálculos provinciales, y otros estudios europeos se han basado en circunscripciones administrativas menores que nuestras provincias, sin dejar de obtener resultados consistentes. Y qué decir de los estudios de las disparidades intraurbanas: en Nueva York, París o Barcelona, pero también en ciudades de muy inferior tamaño, no confirman la idea de que las diferencias económicas no explicarían ya la diversificación de la mortalidad "dentro del ámbito desarrollado occidental" (vol I, pág.220). Como tampoco la de una correspondencia automática y exclusiva de las desigualdades de uno y otro orden: como muestra el análisis de Maria Lluïsa Dubon, las desigualdades traducen interacciones de distintos factores.

En cualquier caso, es innegable que el trabajo reseñado ha aprovechado a fondo las posibilidades del acercamiento cuantitativo a las disparidades geográficas de la mortalidad y sus determinantes, a la escala escogida. El terreno ha quedado preparado para nuevos desafíos. El diagnóstico de la situación balear que ofrece la autora invita ahora a preguntarse por las disparidades interinsulares e intraurbanas (señaladamente en Mallorca), del mismo modo que las asociaciones más sugerentes entre variables desveladas por las técnicas estadísticas podrían dar pie a estudios específicos que diversificaran la metodología. No se trata de oponer las escalas (que deben pensarse en función de las estrategias de conocimiento) y los enfoques, sino de combinarlos y hacerlos complementarios.

La tesis, defendida el 15 de noviembre de 1999, fue juzgada por un tribunal presidido por el Dr. Pere Salvà Tomàs, Catedrático de Geografía Humana de la Universidad de las Islas Baleares, compuesto asimismo por los Drs.: Francesc Bujosa Homar, Catedrático de Historia de la Ciencia de la Universidad de las Islas Baleares; Ana Olivera Poll, Profesora Titular de Geografía Humana de la Universidad Autónoma de Madrid; Arón Cohen Amselem, Profesor Titular de Geografía Humana de la Universidad de Granada; y Pedro Requés Velasco, Profesor Titular de Geografía Humana de la Universidad de Cantabria. La tesis recibió la calificación de Sobresaliente cum laude.

© Copyright: Aron Cohen, 2000
© Copyright: Biblio3W, 2000

Menú principal