Desde mediados del presente siglo se fue transmitiendo, tanto desde la ciencia como desde los organismos sanitarios mundiales, una imagen optimista sobre la lucha que se estaba llevando a cabo contra las enfermedades epidémicas⁽¹⁾. La idea fue expresada, entre otros, por el premio Nobel de medicina de 1960, Sir Mcfarlane Burnet, al escribir que los países civilizados del mundo habían eliminado ya todas las enfermedades pestilenciales, la peste misma, el cólera, el tifus, la viruela, el paludismo y la fiebre amarilla. Igualmente afirmaba que la disentería infantil, la escarlatina y la difteria, que fueron las causas de la mayor parte de la mortalidad infantil en el siglo XIX, eran raras y, en general, benignas⁽²⁾. La culminación de esa lucha se produjo, posiblemente, con la erradicación de la viruela hace ahora dos décadas, después de que se iniciara en 1967 una campaña sistemática de vacunación de la población de los más de 30 países en donde la enfermedad todavía era endémica⁽³⁾ .

Sin embargo, la aparición en este último decenio del siglo XX de brotes de peste bubónica, cólera, malaria, tuberculosis, fiebre amarilla o difteria en algunos países que parecían haber erradicado esas enfermedades tan apenas veinte años antes han dado alas a las tesis pesimistas sobre el estado de salud de la población mundial. Algunas de esas epidemias como la malaria, la peste o el cólera se han convertido en estos últimos años en auténticas pesadillas para muchos países en vías de desarrollo. Una nueva epidemia, la del sida, el ejemplo con más impacto mediático de las llamadas enfermedades emergentes, es decir, las que son consecuencia de gérmenes patógenos nuevos, ha venido a ennegrecer todavía más el panorama sanitario mundial. Lo que sí es un dato objetivo es que, en total, las enfermedades infecciosas están causando la muerte anual de más de diecisiete millones de personas en todo el planeta, según la Organización Mundial de la Salud.

La finalidad de esta comunicación consiste, en primer lugar, en exponer la situación de los riesgos epidémicos actuales en el contexto iberoamericano desde una perspectiva geográfica, y confirmar o no para esa región lo que ya se denomina el retorno de las plagas, entre otras expresiones, término que trata de sintetizar en pocas palabras la nueva situación sanitaria mundial sobre las enfermedades epidémicas⁽⁴⁾. A continuación, pretendemos analizar las causas de la nueva situación. Esto nos obligará a un acercamiento al problema desde la interdisciplinariedad. A este elemento metodológico hay que añadir una idea no menos trascendente si queremos estudiar eficazmente el problema de las epidemias en este cambio de siglo: la imposibilidad de separar o fragmentar el espacio iberoamericano del resto del planeta en el tema del retorno de las plagas. Éstas deben contemplarse, sin duda, desde una perspectiva que tenga en cuenta el acentuado proceso de globalización al que estamos asistiendo, incluyendo el epidemiológico, y también su antídoto más eficaz o sea una medicina lo más universal posible⁽⁵⁾. Por último, trataremos de extraer las conclusiones pertinentes.
 

El retorno de las plagas, hoy.
 

El último informe de la Organización Mundial de la Salud señala que en el continente americano, a pesar de los marcados contrastes entre sus estados y en el interior de cada país, se han experimentado significativos avances en la salud de su población, manifestados en el incremento de la esperanzada vida, pasando de 67 años en 1975 a 73 en 1997, en importantes reducciones de la mortalidad infantil y de las tasas de mortalidad en numerosas enfermedades, y también en mejoras en el control de buena parte de las enfermedades epidémicas⁽⁶⁾. Aquel organismo internacional ha señalado asimismo que el número de casos de diarreas agudas se ha reducido notablemente al igual que el número de muertes por infecciones intestinales y respiratorias. La región permanece libre de poliomielitis y se han realizado enormes progresos en la lucha por la eliminación de la lepra⁽⁷⁾, del tétanos neonatal y del sarampión, aunque en este último caso con fuertes contrastes regionales. Por ejemplo, en Cuba no se ha notificado sarampión desde 1993, dándose por eliminado; en cambio, en Brasil se inició a finales de 1996 una intensa epidemia en los estados de Sâo Paulo, Bahía y Minas Gerais que en setiembre de 1997 había registrado ya 8.872 afectados. Las causas de la epidemia estuvieron relacionadas con la insuficiencia en la cobertura de los programas de vacunación llevados a cabo en ese país⁽⁸⁾.

A pesar de los avances en la salud de la población, tanto a escala iberoamericana como mundial, a la hora de definir la situación actual frente a la enfermedad infecciosa, tanto en los ambientes más especializados, entre ellos la misma OMS, como en los medios de comunicación, se habla del regreso de las epidemias. En concreto, esa organización internacional señala para el continente americano que la epidemia del sida continúa, mientras que la malaria ha extendido sus fronteras y que ha aumentado la población con alto riesgo de contraerla, incrementándose además de manera regular su morbilidad desde hace algo más de dos décadas. Algo similar se observa con el dengue, que sigue siendo una grave amenaza, la fiebre amarilla, la enfermedad de Chagas o el cólera, enfermedad que se ha hecho endémica en varios países del continente⁽⁹⁾. Otras plagas como la peste, la encefalitis equina o las provocadas por hantavirus son, asimismo, de gran trascendencia para la salud de las personas. Por ejemplo, por lo que se refiere a la peste, catalogada históricamente por muchos autores como la peor de las plagas, había reducido su amenaza de manera especial en las últimas décadas gracias al impacto de los antibióticos, los insecticidas y las nuevas medidas de control, pero todavía se siguen produciendo epidemias cíclicas en América y en otros continentes. En 1992 la peste se presentó en Estados Unidos, con diecinueve casos y dos muertos, así como en Brasil y Perú.
 

Los brotes epidémicos de las viejas plagas
 

Un experto peruano de la salud pública y de la medicina, Marcos Cueto, ha publicado recientemente una destacada obra con el significativo título de El regreso de las epidemias⁽¹⁰⁾. En ella se hace un análisis detallado de varias plagas que han azotado a Perú durante el siglo XX, entre las que están la peste bubónica, la fiebre amarilla, la viruela, el tifus o la malaria, manifestadas especialmente en su primera mitad, aunque en algunos casos siguen teniendo desgraciada incidencia en la actualidad. Cueto también estudia la epidemia de cólera que empezó en 1991 en su país y que en los años posteriores se extendió a casi toda Iberoamérica.

Un dato previo a tener en cuenta sobre esa última plaga es que había desaparecido durante el siglo XX en el continente americano; curiosamente, en el siglo pasado las epidemias más severas de la enfermedad afectaron especialmente a Estados Unidos⁽¹¹⁾. Por contra, en 1991 el cólera infestó en Perú a más de 322.000 personas, de las cuales fallecieron 2.909. A finales de ese año la enfermedad se había extendido a catorce países de América Latina y del Caribe, sumando un total de 366.017 afectados. La cifra de contagiados presagiaba, según los expertos, y a tenor de experiencias sobre la misma enfermedad en otros países, una letalidad cercana al cincuenta por ciento. La epidemia, no obstante, tuvo una tasa de mortalidad sorprendentemente baja, menor al uno por ciento en las zonas urbanas y sobre el diez por ciento en las rurales. Las causas de ello las veremos más adelante.

Desgraciadamente, el cólera se ha convertido en endémico en Iberoamérica. En los inicios de 1999 la epidemia está declarada en el Estado de Paraná, Brasil, con más de doscientos casos confirmados y 3 muertes⁽¹²⁾. En 1998 se registraron casi cuarenta mil casos de la enfermedad en todo el continente, con trescientas sesenta víctimas mortales; el país más afectado fue Perú con casi treinta y cinco mil casos. Un año antes, en 1997, el total de enfermos de cólera en la región fue de algo más de doce mil, con ciento sesenta y nueve óbitos. En los años anteriores también fueron numerosos los casos registrados, aunque sin llegar al pico de diciembre de 1993, cuando los enfermos de cólera ya habían llegado al millón desde los inicios de la plaga en 1991, de los que habían fallecido unos nueve mil⁽¹³⁾.

Hay que señalar que otras enfermedades infecciosas, como la malaria, también denominada paludismo, siguen generando graves problemas. Los males de la enfermedad no se acaban con las víctimas mortales; ésta representa un serio impacto económico tanto por los costes de su medicación como por las pérdidas que ocasiona en las economías de los países afectados. En Iberoamérica, precisamente, más que por su incidencia demográfica la malaria tiene un considerable impacto social y económico⁽¹⁴⁾. Durante el periodo 1985-1994 los casos registrados de malaria en el continente americano pasaron de novecientos once mil en el primer año a un millón ciento quince mil en el último, con una máxima incidencia, superior a un millón doscientos mil casos, en 1991. En 1994, los países afectados fueron veintiuno y la población con riesgo de sufrir la transmisión de la malaria superaba los 230 millones de personas. En ese año, Brasil declaró más del 50 por ciento del total de los casos, la región andina (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú, Venezuela) ocupaba la segunda posición con el 29,4 por ciento, y América central y México sufrían el 13,1 por ciento de los casos palúdicos⁽¹⁵⁾. En ese último país el número de afectados llegó a 11.066 en 1994, bastantes menos que en el año anterior, con casi 16.000 casos. Las zonas más castigadas fueron Oaxaca, Chiapas y Sinaloa. Entre las causas de la persistencia de la plaga se dirigió la atención hacia la inmigración de los trabajadores agrícolas del sur del país, a la mediocridad de las casas y a las actividades llevadas a cabo por la noche en el exterior, momento más propicio para la infestación pues es cuando los mosquitos están más activos. En América central la incidencia del paludismo durante 1994 fue del 22,5 por mil habitantes en Honduras⁽¹⁶⁾, del 9,7 en Nicaragua, del 5,2 en Guatemala, del 4,4 en Costa Rica y del 2,2 en Panamá. Entre los factores favorecedores de la enfermedad en la región se han apuntado los movimientos migratorios, la falta de información de la población afectada sobre las formas de luchar contra el mal y la deforestación.

En la región andina, en números absolutos el país peor parado durante 1994 fue Colombia con 127.218 casos, cuando dos años antes habían sido 184.000, especialmente en las regiones de Orinoquia, Pacífico, Urabá, Amazonia y Bajo Cauca. Un estudio reciente en esta última de la ciudad de Buenaventura, con 576 casos de malaria en 1987, 3.296 en 1991 y 2.017 en 1992, nos muestra la complejidad del problema al encontrarse en esa localidad tres vectores transmisores de la malaria, el Anopheles albimanus, el A. nuñeztovari y el A. neivai, en sus numerosos lagos, estanques, pozos de lluvia y excavaciones mineras⁽¹⁷⁾. El segundo país andino en cuanto al número de casos palúdicos en 1994 fue Perú con 122.039, frente a los 32.000 de 1988, sobre todo en las regiones de Piura, Sullana, Loreto y Jaén. En este país la malaria no paró de progresar en los años siguientes pues se registraron 192.629 casos en 1995 y más de doscientos ocho mil al año siguiente. Otros dos países andinos, Bolivia y Ecuador, registraron en 1994 cada uno más de treinta mil afectados por la malaria. Por su parte, Venezuela declaró 13.700 casos.

De todos los países iberoamericanos, Brasil fue el país con el mayor número de infestados, 564.406 durante el año 1994, cifras que se han mantenido constantes en los años posteriores; así en 1995 los afectados fueron 565.727. La transmisión de la enfermedad en ese país se la relaciona con determinadas explotaciones agrícolas y mineras así como con las migraciones interiores, especialmente en los estados de Mato Grosso, Rondônia, Pará, Roraima y Amazonas. Por otro lado, en el cono sur el paludismo es también endémico en Paraguay y en el norte de Argentina. En el primer país se registraron en 1994 casi seiscientos casos de la enfermedad y en Argentina 947 en las regiones del Tartagal y Orán⁽¹⁸⁾.

Otra enfermedad importante en Iberoamérica es la de Chagas o tripanosomiasis americana, causada por el parásito Tripanosoma cruzi, cuyo vector es un insecto denominado vinchuca, y que sigue afectando a unos 18 millones de personas entre México y Argentina al ser endémica en veintiún países; en 1997 todavía se cobró 45.000 vidas. El país con el mayor número de infectados es Bolivia, con más del 40 por ciento de su población portadora del mal. La prevalencia de esta plaga en ese país tiene una explicación marcadamente social; se debe a unas condiciones socioeconómicas marcadas por la pobreza y la precariedad que presentan las viviendas de la mayor parte de la población rural⁽¹⁹⁾. Un estudio empírico muy reciente realizado en diecisiete comunidades hondureñas donde la enfermedad de Chagas es endémica, con 300.000 personas infestadas y 1,2 millones expuestas al riesgo, ha insistido igualmente en la importancia de mejorar la vivienda como la medida más eficaz para luchar contra el mal al tiempo que ha señalado el valor de la educación sanitaria y la participación comunitaria en las tareas de lucha⁽²⁰⁾.

Otra enfermedad epidémica, la fiebre amarilla, una infección causada por un virus transmitido por la picadura de un mosquito, generalmente el Aedes aegypti, provoca todavía unas treinta mil muertes cada año en el mundo. Según los expertos el origen de la fiebre amarilla debe situarse en África central, y algunos historiadores han señalado que habría llegado a América propiciada por el tráfico de esclavos. Durante los siglos XVIII y XIX, la epidemia asoló las ciudades portuarias de Estados Unidos; por ejemplo, en el verano de 1793 murió una décima parte de la población de la ciudad de Filadelfia por culpa de la fiebre. Por otro lado, debido a que no existe un tratamiento efectivo contra la enfermedad, desde hace varios decenios, especialmente desde 1980, se está produciendo un dramático resurgimiento de la misma en África y en el continente americano, siendo endémica en 34 países del primer continente. Por lo que respecta a Iberoamérica, en los inicios de 1999 se han registrado 43 casos de fiebre amarilla, con 14 muertes, en Bolivia y también casos aislados en Brasil⁽²¹⁾. Pocos años antes, en 1995, tuvo lugar en Perú la mayor epidemia ocurrida en el continente americano desde 1950; las personas afectadas por la fiebre fueron 492 y se produjeron 192 muertes. En los años inmediatamente anteriores, entre todos los países en los que se declaró la enfermedad, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú, no se superaban los 200 casos anuales.

Significativamente, entre 1948 y 1962 el Aedes aegypti, el mosquito vector de la fiebre amarilla y del dengue, otra de las epidemias que ha resurgido, desapareció en veintiún países de América. En cambio, hoy los únicos países libres del portador de las dos enfermedades son Bermuda, Canadá, Chile y Uruguay, habiéndose producido una expansión del vector de manera especial desde 1970. Como consecuencia de ello, en estos momentos también el dengue se ha convertido en epidémico en Brasil, Centroamérica y Caribe, donde ha sido relacionado con el estatus social al afectar a las comunidades urbanas y semirurales más pobres⁽²²⁾. En 1995 se produjeron 284.483 casos de dengue y en 1996 más de doscientos cincuenta mil, de los cuales un 80 por ciento se declararon en Brasil. Todo ello a pesar de los más de cien millones de dólares que se gastaron para controlar la enfermedad.
 

Las plagas emergentes
 

Si todas las epidemias a las que nos hemos referido hasta ahora forman parte de las denominadas reemergentes, es decir, las que siendo en su mayoría seculares han vuelto a plantear graves problemas, existe un grupo de nuevas plagas, denominadas emergentes, que plantean interrogantes sobre el concepto mismo de plaga manejado en los últimos años. Así, las dos décadas más recientes han visto la aparición de por lo menos una treintena de nuevas patologías altamente contagiosas, siendo el virus de inmunodeficiencia humana (vih), causante del temible sida, el que ha provocado un impacto mediático más intenso en la comunidad internacional, por la sencilla razón de que pasó a afectar gravemente a los países más ricos⁽²³⁾.

La lista de las nuevas epidemias incluye la legionelosis, la borreliosis de Lyme, ambas con fuerte incidencia en Norteamérica y relacionadas con los hábitos modernos de vida, o el síndrome pulmonar por virus Hanta, identificado por primera vez en Estados Unidos de América en 1993, caracterizado por una serie de síntomas respiratorios similares a los de la influenza, con hipotensión grave y disnea progresiva que lleva a la insuficiencia respiratoria y en un 40-50 por ciento de los casos a la muerte. Las cepas virales responsables de la patología son varias y cada una de ellas tiene por reservorio una especie particular de roedor. El contagio se produce por inhalación de partículas de las materias excretadas por los roedores infectados o por contacto con objetos contaminados. En Argentina, Brasil, Paraguay, Chile, Bolivia y Uruguay se han producido ya varios centenares de casos de esta enfermedad.

Otras patologías nuevas están relacionadas con los virus denominados de Marburg o Ébola, que de momento no han afectado al continente americano, y los de Mapucho, Junin, Amapari, Paraná, Pichinde, Tacaribe o el virus que origina la encefalitis equina venezolana. Esta última enfermedad afecta a los caballos, mulas y burros y está causada por un alfavirus, aislado en 1938 en el estado de Aragua (Venezuela), y sólo se encuentra en el continente americano. Puede transmitirse a las personas por medio de la picadura del mosquito Aedes taeniorhynchus. La mayor epizootia, convertida al tiempo en epidemia humana, se inició en Colombia en 1967 y se extendió a Ecuador, Venezuela y América Central, México y Texas (EEUU). Durante la plaga se registraron 31.000 casos y 310 óbitos de personas. En fechas recientes, el brote se inició en Venezuela y Colombia, causando en 1995 unos diez mil casos y la muerte de 16 personas en el primer país y 14.156 casos y 26 muertes en el segundo⁽²⁴⁾.

Por lo que se refiere al sida, debemos señalar que se trata de una plaga emergente con una enorme incidencia en todo el mundo. La literatura general sobre la enfermedad es cuantiosa, por lo que en el contexto de este trabajo nos la tenemos que ahorrar, así como las características generales de la enfermedad, remitiéndonos a lo observado en la nota 3 del presente trabajo. Por lo que se refiere a la plaga en Iberoamérica y Caribe, se sabe que a principios de 1998 cerca de 1,6 millones de personas eran portadoras del virus de inmunodeficiencia humana (vih) y más de 200.000 padecían el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)⁽²⁵⁾. Pero, a pesar de los altos índices de infección, se ha registrado, de manera especial en Brasil, país en el que a finales de 1995 se habían notificados más de setenta mil casos de sida, un cierto retroceso en la mortalidad, como consecuencia del uso de la denominada terapia antiretroviral⁽²⁶⁾. Hay que señalar también que el sida ha abierto un fuerte debate ético sobre la enfermedad y su incidencia social. Algunos especialistas nos recuerdan, por ejemplo, que aunque "más del noventa por ciento de la gente infectada viva en países subdesarrollados, bastante más del noventa por ciento del dinero destinado a tratamiento y prevención se gasta en los países industrializados. Esta disparidad explica por qué las nuevas terapias para doblegar al vih, que cuestan más de un millón de pesetas al año por paciente, no han tenido repercusiones en los países subdesarrollados, países que carecen de lejos de las infraestructuras y de la solvencia necesaria para proporcionar las medicinas"⁽²⁷⁾. No hace falta decir que a la mayoría de las epidemias analizadas en este trabajo se les puede aplicar esta reflexión, y que como afirma Luc Montagnier para el sida es necesaria una toma de conciencia de nuestra responsabilidad global en el tiempo y en el espacio para llevar a cabo políticas preventivas y de investigación en la lucha por controlar, detener y erradicar a los elementos patógenos que las provocan. Reconociendo la importancia de estas premisas, aunque apuntando que la erradicación es una meta en muchos casos utópica, y que quizás hubiese sido más sensato en el pasado reciente haber intentado políticas de control, vamos a pasar a analizar las causas que han podido provocar lo que ya se puede anunciar como el retorno de las plagas.
 

Las viejas causas de las epidemias
 

A la hora de analizar en el contexto iberoamericano las causas de las epidemias no podemos dejar de hacer referencia al denominado intercambio colombino, uno de los ejemplos más sombríos del papel desempeñado por los gérmenes en la historia, y que tanta importancia tuvo desde todos los puntos de vista para las poblaciones del Nuevo Mundo a partir del siglo XVI. Sin embargo, en el corto espacio de esta comunicación no podemos sino recordar la trascendencia del tema y apuntar que en los albores del nuevo milenio los intercambios "colombinos" --nos referimos a la globalización epidemiológica-- se están multiplicando de forma imparable y que el control de sus consecuencias debe ser considerado como prioritario por la comunidad internacional. Por esta razón, aunque en ningún caso debe perderse de vista que el problema es global y que las soluciones deben ser universales, quizás lo mejor desde la perspectiva regional iberoamericana sea tratar de buscar las causas concretas de cada una de las plagas a fin de poder responder a los nuevos retos epidémicos mediante la acción médica positiva.

La historia nos enseña, de todas maneras, que las explicaciones de fondo sobre el problema no son coyunturales. El destacado profesor norteamericano Jared Diamond ha escrito que los principales elementos mortíferos para la humanidad en nuestra historia reciente --la viruela, la gripe, la tuberculosis, la malaria, la peste, el sarampión y el cólera-- son enfermedades contagiosas que evolucionaron a partir de enfermedades de los animales⁽²⁸⁾. Diamond escribe también que estas enfermedades sólo pudieron aparecer con la acumulación de poblaciones humanas numerosas y densas. El proceso comenzó con el nacimiento de la agricultura y de la ganadería hace unos 10.000 años y se aceleró con la aparición de las ciudades. Ambas manifestaciones de la cultura humana fueron un auténtico filón para los microbios, a las que hubo que añadir el comercio sobre todo a partir del desarrollo de las rutas comerciales mundiales.

Por otro lado, sabemos que los distintos microorganismos, virus, bacterias o protozoos, siguen emergiendo con nuevas y viejas formas, participando en el proceso general de la evolución, y causando epidemias en algunos casos. Por ejemplo, las bacterias se dividen muy rápidamente; algunas pueden hacerlo aproximadamente cada veinte minutos, de modo que en principio varios miles de millones de bacterias individuales pueden ser generadas desde una única célula en menos de un día. Teniendo en cuenta que el número de mutaciones está relacionado con la división celular, la posibilidad de que aparezcan cepas nuevas es muy elevada. Algunos expertos han señalado asimismo que los nuevos virus proceden de mutaciones o de recombinaciones, es decir de transformaciones del código genético de agentes ya existentes. El riesgo de este tipo de cambios es que el nuevo agente se convierta en una cepa peligrosa.

De este modo, a la hora de plantear las responsabilidades sobre el retorno de las plagas debemos distinguir entre una causalidad propiamente biológica y otra humana o social. En el primer caso se debe contar con la imposibilidad material de erradicar todos los reservorios de las viejas epidemias, a pesar del aparente éxito logrado con la viruela; igualmente, se ha señalado que van apareciendo nuevas cepas de viejas plagas, como la de la tuberculosis, o bien las que han sido calificadas como emergentes. Pero, si bien la sucesión ecológica es inevitable y con ella la evolución de los elementos patógenos, nadie discute ya que el hombre, especialmente desde la revolución industrial, se ha convertido en el agente con más responsabilidades frente a la naturaleza⁽²⁹⁾, por la sencilla razón de que tiene más poder que cualquier otro ser del planeta, y que al transformar las condiciones de vida de muchos de los microorganismos ha provocado y sigue provocando procesos de desestabilización sobre los mismos. No deberíamos olvidar aquí el fenómeno ya señalado de la globalización, promotora explícita de las plagas al universalizar el intercambio de individuos y mercancías y con él el riesgo de contagio de los elementos patógenos; los modernos medios de comunicación hacen posible que aquéllos o sus vectores viajen por todo el planeta y se conviertan en elementos de una auténtica globalización epidemiológica.

En casos concretos, la transformación del entorno puede contribuir a la multiplicación y propagación de nuevos agentes patógenos. Ya se ha señalado en el apartado anterior cómo algunos expertos consideran que la deforestación y también determinadas explotaciones agrícolas o mineras están en el origen del retorno de la malaria en algunos países de Iberoamérica. En este mismo sentido se han apuntado otros factores como influyentes en el retorno de las plagas, en especial los cambios ambientales y ecológicos así como las sequías o las lluvias torrenciales, entre otros desastres naturales. De especial significación, al haber sido comprobado repetidamente, han tenido históricamente y siguen teniendo las calamidades naturales de cara a la aparición de las epidemias. En fechas muy recientes se ha padecido un ejemplo bien dramático. A finales de octubre de 1998 el huracán Mitch asoló varios países centroamericanos, dejando decenas de miles de muertes y provocando una fuerte crisis sanitaria en sus territorios al repuntar el cólera, el dengue y la leptospirosis.

Otras causas de naturaleza social más concretas para explicar el retorno de las plagas son en primer lugar la pobreza en sí misma, tal como han denunciado los expertos al hablar de la precariedad de la vivienda como promotora de epidemias como la malaria o la enfermedad de Chagas. Hay que hablar también de las dificultades presupuestarias en las últimas décadas, tanto de los organismos internacionales como de los estados nacionales, causantes por ejemplo del abandono de los programas de lucha contra el Aedes aegypti lo que ha provocado que casi todo el continente americano se haya reinfestado otra vez de dengue. En ese periodo de tiempo se produjeron asimismo graves restricciones en los presupuestos sanitarios de numerosos países, con ajustes estructurales de reducción de gasto público por la aplicación de políticas neoliberales a temas como la salud, la educación, la vivienda o la alimentación. En este sentido, Marcos Cueto señala para Perú que los gastos en salud representaban en 1991, el peor año del cólera, apenas el 23,56 de lo que el Estado gastó en ese rubro en 1980. Desde los años ochenta se estimaba asimismo que seis millones de peruanos, casi un tercio de la población, no tenían acceso a los servicios oficiales de salud⁽³⁰⁾.

A la falta de recursos para luchar contra una epidemia específica, en algunos casos se une la complejidad de la tarea. Por ejemplo, según los expertos un plan con garantías contra el dengue en América implicaría un gasto de 1.681 millones de dólares anuales de manera continuada. La tarea se presenta complicada pues la única manera efectiva de luchar contra la enfermedad o su versión más dañina, el dengue de fiebre hemorrágica, es eliminando a su mosquito vector, el Aedes aegypti. Pero aquí viene la complejidad del tema: las acciones contra el Aedes deben fundamentarse en el conocimiento de sus criaderos en cada localidad infestada, entendiendo por criadero cualquier recipiente artificial, envase desechable, llanta o barril, donde sea capaz de reproducirse el mosquito. Por todo ello, no es de extrañar que los expertos hayan indicado que para controlar el dengue son necesarias la participación social, la comunicación y la educación para la salud así como el saneamiento ambiental. Esto último implica el control del agua y de los residuos sólidos en lugares, no pocos en Iberoamérica según la OMS, donde no hay suministro de agua a domicilio o el agua es de mala calidad, y donde es común "almacenar agua en tanques, barriles y otros recipientes, en los que pueden producirse grandes cantidades de mosquitos. De igual modo, cuando la recolección de basura es irregular o deficiente, la acumulación de materiales desechados en los patios como latas, botellas y llantas, en los que se empoza el agua de lluvia, provee una variedad de criaderos para los mosquitos"⁽³¹⁾. La lucha contra el dengue necesita también prestar atención a los recipientes abandonados en las áreas públicas y en los basureros improvisados a orillas de los ríos y de las carreteras.

Otra plaga a la que ya nos hemos referido, la del cólera de 1991 en Perú, estudiada al detalle por Marcos Cueto, nos permite adentrarnos en una coyuntura de crisis sanitaria así como analizar las carencias y los logros alcanzados en ese país. El ejemplo nos permitirá llegar a las conclusiones de nuestro trabajo, por una parte comprobando algunas carencias en la lucha contra las epidemias en Perú y por extensión a buena parte de los países iberoamericanos, pero al mismo tiempo constatando también algunas de las razones para ser optimista de cara al futuro. En concreto, el origen específico de aquella plaga fue atribuido a un barco asiático que visitó varios puertos peruanos por aquellas fechas con tripulantes enfermos de cólera cuyas deposiciones fueron arrojadas al mar, aunque es también muy probable que se iniciase en una contaminación masiva del fitoplankton, peces y mariscos que estaban cerca de la costa. La epidemia, señala Cueto, se inició en enero de 1991 en el barrio de La Candelaria en Chancay, ciudad de 75.000 habitantes, a 60 km al norte de Lima. A los pocos días la plaga llegó a Chimbote, departamento de Ancash, y se volvió explosiva en el centro y norte de la costa. En el departamento de Cajamarca se produjo la letalidad más alta del país debido a su marcada pobreza y carácter rural que hacían que la mayoría de la población viviese alejada de los centros de atención médica. Ocho semanas después del inicio de la epidemia todos los departamentos de Perú, excepto Cuzco, registraban cólera.

Parece ser que en los años anteriores a la epidemia de 1991, señala Cueto, las zonas marginales de las ciudades de la costa tuvieron un acelerado crecimiento demográfico por la llegada de emigrantes del campo que huían del desempleo, la crisis agraria y de la violencia terrorista. Ese crecimiento fue superior a la construcción de infraestructura sanitaria en esas zonas⁽³²⁾. Asimismo, alrededor de dos millones de limeños estaban consumiendo alimentos "expuestos a la intemperie de vendedores ambulantes que no tenían acceso a algún sistema de higiene, de eliminación de basura, agua potable o servicios sanitarios. Las bebidas más vendidas durante el verano contenían hielo que estaba elaborado en condiciones antihigiénicas"⁽³³⁾.

La cifra de afectados por el cólera ya las hemos indicado anteriormente. Respecto a los métodos de lucha contra la enfermedad, después de ser descartadas las vacunas, desaconsejadas por la OMS al dar una protección incompleta a los pacientes, se optó por las terapias de rehidratación, la causa según los médicos de la baja letalidad de la epidemia. Asimismo, desde el Ministerio de Salud se hicieron las pertinentes recomendaciones para evitar la difusión de la enfermedad por el agua o los alimentos contaminados. Éstas fueron: hervir el agua para uso doméstico, limpiar la fruta y vegetales y no consumir pescados ni mariscos crudos. Por parte de algunas autoridades municipales se tomaron algunas medidas radicales como prohibir la venta ambulante de alimentos, el uso de playas o decomisar e incinerar pescado aparentemente no apto para el consumo humano.

Un tema interesante, desarrollado por Marcos Cueto, es el de la percepción de la plaga entre la población, destacando la imagen que se difundió sobre la responsabilidad individual frente al cólera o el hecho de que enfermar podía indicar cierta inferioridad social. El gobierno, los medios de comunicación, las clases sociales con mayores recursos e inclusive las de menores recursos "insistieron durante la epidemia en que la principal causa de contagio era la falta de higiene personal. Ésta era considerada como producto de la irresponsabilidad, la ignorancia, la desidia, la indolencia y en alguna medida de la pobreza. De esta manera se difundieron frases como que el cólera era la enfermedad de la 'mugre', los 'cochinos', los 'sucios', y los 'puercos'. Para confirmar la veracidad de estas frases se resaltaban síntomas de la enfermedad como la diarrea, los vómitos y el sudor. La asociación peyorativa entre suciedad y enfermedad caló en especial en los barrios marginales donde mucha gente negó el cólera cuando enfermó"⁽³⁴⁾. La suciedad individual, culpar a las víctimas, como explicación de la epidemia fue utilizada de este modo por el gobierno como una manera de restar importancia a las carencias de la infraestructura sanitaria y atribuir la culpa del cólera a los individuos.
 

Conclusión.
 

¿Cuál fue el legado de la campaña contra el cólera en Perú? Desde el punto de vista de la curación, la salvación de vidas y la educación sanitaria, señala Marcos Cueto, la campaña tuvo logros humanitarios admirables, especialmente si se considera la escasez de los recursos. Esto se debió en parte al esfuerzo, la solidaridad y el ingenio de médicos, enfermeras y personal sanitario. Otros avances importantes fueron que la cloración del agua se hizo más frecuente en las ciudades, algo que casi no ocurría antes de la epidemia, y que se mejoraron la recogida de basuras y los hábitos higiénicos. Pero, escribe este experto en temas de salud, con el cólera se desperdició una oportunidad para mejorar la infraestructura sanitaria peruana. La responsabilidad de todo ello debe buscarse en la persistencia de un discurso sanitario que culpó al individuo de la enfermedad y priorizó las soluciones técnicas y curativas. Como consecuencia, en 1992 se registraron 212.642 casos de cólera y en 1993, 71.448. En 1996 sólo se registraron 4.518 casos, pero los casos acumulados desde los inicios de la plaga hasta ese último año ascendieron a 655.548.

Sea como fuere, lo cierto es que a pesar de que la enfermedad se haya quedado como endémica en buena parte de los países afectados, el cólera ya no ha vuelto a tener la incidencia de 1991, y sobre todo no se cumplieron los presagios de una letalidad muy elevada como se presumió a partir de experiencias similares en otras regiones del planeta. Con toda certeza contribuyó a ello, en el caso peruano, la existencia de 1.020 centros de salud y de 3.162 puestos sanitarios en todo el país en el año del cólera, según nos apunta Cueto. La explicación que dio la OMS, posteriormente, puso énfasis en el relativo buen nivel sanitario de los países afectados. Otras voces fueron menos complacientes al señalar que la epidemia puso en evidencia la falta de acción por parte del Estado en el caso peruano, al producirse una especie de privatización de la lucha contra la plaga. Según escribe Marcos Cueto, para combatirla se utilizó "el carisma, el voluntarismo y la economía de recursos de instituciones no gubernamentales" como la Iglesia Católica, los bomberos y una serie de organizaciones de supervivencia dirigidas por madres y esposas como las ollas comunes, los comedores populares, los clubes de madres y los comités denominados del vaso de leche. De ese modo, el principal legado de la epidemia fue que consolidó una tendencia que atribuía la responsabilidad de la enfermedad a las víctimas de la misma, disminuía la importancia del saneamiento ambiental y consideraba a la salud pública como un asunto individual y familiar y no como una competencia del Estado.

A la hora de extraer conclusiones más generales, las anteriores denuncias contra las políticas neoliberales en temas como el saneamiento ambiental, las infraestructuras sanitarias o la salud en general, así como la mayoría de las reflexiones llevadas a cabo por Marcos Cueto, creemos que bien se pueden aplicar a buena parte de los países iberoamericanos. Por ello, desde un punto de vista diacrónico, es decir, mirando hacia atrás en la historia de la lucha contra las plagas hace algunas décadas y pensando no tanto en los daños que provocaban sino en las expectativas que generaron las vacunas, los antibióticos y el discurso sanitarista, quizás se pueda hablar de un proceso de regresión por culpa de algunas epidemias que se creía erradicadas o por lo menos bajo control. Sin embargo, esas afirmaciones han de quedar necesariamente matizadas cuando se usa el método comparativo, es decir, cuando se contrastan las estadísticas iberoamericanas con las de otras regiones del planeta. Evidentemente, entonces se nos presenta el viejo dilema de la botella medio vacía o medio llena, según se haga la comparación con los países más ricos del planeta o con los menos afortunados. Nosotros pensamos que la botella está, como mínimo, medio llena. Y, no sólo por las estadísticas.

En ese sentido, la Organización Mundial de la Salud tiene computado desde 1997 que las enfermedades infecciosas y parasitarias ya no son las causantes del mayor número de muertes en el continente americano; sólo una región le superaba en sentido positivo: Europa. En las mismas fechas, un solo país de toda América, Haití, no asumía los tres requisitos básicos para la OMS en cuanto a la salud general de una población: esperanza de vida por encima de los 60 años, tasa de mortalidad por debajo del 70 por mil en los menores de 5 años y tasa de mortalidad infantil general inferior al 50 por mil. En bastantes lugares del planeta, especialmente en África y sudeste asiático, la mayoría de los países no podían superar esos requisitos.

Por otro lado, los números absolutos de ciertas enfermedades que hemos señalado en esta comunicación son esclarecedores. Sólo pondremos un ejemplo, el más sangrante: los casos de malaria para el año 1995 en Brasil, el país iberoamericano más castigado, sobrepasaban el medio millón; en Africa, ese mismo año, siete países superaban ampliamente las cifras brasileñas, en algunos casos con varios millones de personas afectadas por la enfermedad. Todo ello sin considerar los casos de malaria en términos de porcentajes, atendiendo al número de enfermos según la población. Si esas cifras están fácilmente a nuestra disposición, a partir de los informes oficiales de la OMS, no es menos cierto que desde ese mismo organismo internacional se ha sugerido que para el espacio americano son de esperar mejoras considerables. El continente tiene un gran reto para los próximos años: la mejora en la calidad de sus aguas para consumo humano así como un mejor tratamiento de las aguas residuales, asignaturas pendientes para buena parte de la población, especialmente la rural. Por otro lado, se indica también que se debe prestar especial atención a los desastres naturales, huracanes, terremotos o volcanes, que castigan igualmente el correcto suministro de agua y de alimentos para la población, y someten a los países a la pobreza al destrozar sus infraestructuras. Si se consiguen esos logros, las perspectivas para el año 2025 son esperanzadoras según el organismo internacional de la salud; las enfermedades infecciosas y parasitarias pasarán a ser una de las últimas causas de muerte en el continente.

Más allá de las estadísticas, creemos que el mejor insumo iberoamericano a la hora de superar los problemas que siguen generando las enfermedades epidémicas está relacionado con su riqueza potencial tanto material como humana. Tampoco se debe olvidar la cuestión cultural: el mundo iberoamericano participa activamente en la construcción de una civilización que en cuestiones de salud mira a la ciencia médica como un instrumento para la mejora de la calidad de vida y el bienestar social. Por todo ello, quizás sea el momento, tal como ha señalado ya algún destacado intelectual, de olvidar el tema de las amenazas e imposiciones exógenas y poner el énfasis en las condiciones locales de desarrollo, ya sea económico, social, cultural o científico-médico.
 

Notas
 

1. Véase algunos antecedentes de lo que se denominó nueva era en la lucha contra las epidemias en VENZMER, Gerhard. El hombre vence a los microbios. Barcelona: Iberia-Joaquín Gil, 1944. 272 p. Las ideas optimistas sobre la sociedad y la salud pueden verse también en la obra contemporánea a la de Venzmer, de SIGERIST, Henry E. Civilización y enfermedad. (1ª ed. en inglés, 1943) México: Fondo de Cultura Económica, 1987. 287 p.

2. BURNET, Sir Macfarlane Burnet & WHITE, David O. White. Historia natural de la enfermedad infecciosa. 4ª ed. Madrid: Alianza Universidad, 1982. p. 200. La primera edición de este trabajo, aunque con otro título, es de 1940.

3. Una primera aproximación a las ideas que se van a plantear en esta comunicación en BUJ, Antonio. Los riesgos epidémicos actuales desde una perspectiva geográfica. Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales, 1 mayo 1999 (www.ub.es/geocrit/sn-39.htm).

4. Véase, por ejemplo, dos trabajos recientes: GARRETT, Laurie. The coming plague: newly emerging diseases in a world out of balance. Nueva York: Penguin Books, 1994. xvii-750 p. También KARLEN, Arno. Plague´s progress. A social history of man and disease. Londres: Indigo, 1995. 266 p. Más significativo todavía es el informe The World Health Report 1996, ciertamente poco optimista, y que resumido puede verse en la siguiente página web: www.who.int/whr/1996/exsume.htm

5. Fruto, sin duda, de la globalización es que en estos momentos tengamos acceso casi inmediato a lo que está pasando en el campo de las epidemias en cualquier parte del mundo. Véase la página web de la OMS (www.who.ch) y de manera especial la versión electrónica del semanario Weekly Epidemiological Record/Relevé épidémiologique hebdomadaire (www.who.ch/wer/werhome.htm).

6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 1998. Live in the 21^st century. A vision for all. Ginebra: World Health Organization, 1998, p. 170.

7. LOMBARDI, Clovis et al. La eliminación de la lepra de las Américas: situación actual y perspectiva. Revista Panamericana de Salud Pública, setiembre 1998, vol. 4, nº 3, p. 149-155.

8. GALINDO, Miguel A. et al. La eliminación del sarampión en Cuba. Revista Panamericana de Salud Pública, setiembre 1998, vol. 4, nº 3, p. 171-177. Para Brasil, DA COSTA OLIVEIRA, Maria Tereza y TEIXEIRA CAIAFFA, Waleska. Resurgimiento de la epidemia de sarampión: situación de Minas Gerais, Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública, octubre 1998, vol. 4, nº 4, p. 252-257.

9. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Op. cit., p.172.

10. CUETO, Marcos. El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perú del siglo XX. Lima: Instituto de Estudios Peruanos, 1997. 256 p.

11. Véase CORNELL, James. The great international disaster book, Nueva York: Pocket Books, 1979, p. 195.

12. Para un seguimiento puntual, casi diario, del cólera en todo el planeta, véase la página web de la OMS: www.who.int/emc/outbreak_news/n1999

13. GUTHMANN, J. P. Epidemic cholera in Latin America: spread and routes of transmission. Journal of Tropical Medicine & Hygiene, 1995, vol. 98, nº 6, p. 419-427. También KOO, D. et al. El cólera epidémico en América Latina de 1991 a 1993: implicaciones de las definiciones de casos usadas en la vigilancia sanitaria. Revista Panamericana de Salud Pública, 1997, vol. 1, nº 2, p. 85-92.

14. PROTHERO, R.M. Malaria in Latin America: environmental and human factors. Bulletin of Latin America Research, 1995, vol. 14, nº 3, p. 357-365.

15. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Weekly Epidemiological Record. 12 setiembre 1997, vol 72, nº 37, p. 277-280.

16. Véase PALMER, Carol J.; MAKLER, Michael et. al. Increased prevalence of Plasmodium falciparum malaria in Honduras, Central America. Revista Panamericana de Salud Pública, julio 1998, vol. 4, nº 1, p. 40-42.

17. OLANO, Víctor; CARRASQUILLA, Gabriel y MÉNDEZ, Fabián. Transmisión de la malaria urbana en Buenaventura, Colombia: aspectos entomológicos. Revista Panamericana de Salud Pública, abril 1997, vol. 1, nº 4, p. 287-294.

18. CURTO DE CASA, Susana I. & BOFFI, Rolando. Malaria reinfestation on the northern border of Argentina. GeoJournal, 1992, vol. 26, nº 1, p. 65-67.

19. Véase GONZÁLEZ-CALERO, César. Chagas. El mal de los pobres. El País Domingo, 26 marzo 1995, p. 18-19.

20. AVILA MONTES, Gustavo et al. La enfermedad de Chagas en la zona central de Honduras: conocimientos, creencias y prácticas. Revista Panamericana de Salud Pública, marzo 1998, vol. 3, nº 3, p. 158-163.

21. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Weekly Epidemiological Record, 26 marzo 1999, vol. 74, nº 12, p. 94.

22. TORRES, M.I. Impact of an outbreak of dengue fever: a case study from rural Puerto Rico. Human Organization, 1997, vol. 56, nº 1, p. 19-27.

23. Véase al respecto las diversas páginas web sobre la enfermedad. Además de la de la OMS ya mencionada o la del Instituto Pasteur ( www.pasteur.fr/search/Pasteur-en.htm), existen páginas específicas: Critpath (www.critpath.org), Boehringer (www.Boehringer-Ingelheim.es), Prous (www.prous.com/ttmsida), entre otras.

24. RUIZ, Alfonso. Brote de encefalitis equina venezolana. Revista Panamericana de Salud Pública, enero 1997, vol. 1, nº 1, p. 78-83.

25. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE SALUD. Hacer frente al sida: prioridades de la acción pública ante una epidemia mundial. Washington, DC: Organización Panamericana de Salud, 1998. 446 p.

26. MERTENS, T.E. & LOW-BEER, D. ¿Hacia dónde se encamina la epidemia de infección por vih y sida? Revista Panamericana de Salud Pública, 1997, vol. 1, nº 3, p. 220-229.

27. MANN, J.M. & TARANTOLA, D.J.M. Panorámica del sida en 1998. Investigación y Ciencia, setiembre 1998, nº 264, p. 58. Véase igualmente en esta revista BEARDSLEY, T. Dilemas éticos, p. 84-85.

28. DIAMOND, Jared. Armas, gérmenes y acero. La sociedad humana y sus destinos. Madrid: Editorial Debate, 1998. p. 225. Véase también McKEOWN, Thomas. Los orígenes de las enfermedades humanas. Barcelona: Crítica, 1990. 317 p.

29. Un estudio ya clásico sobre la "rudeza tecnológica de Occidente" y su génesis frente a otras tradiciones ecológico-culturales en PASSMORE, John. La responsabilidad del hombre frente a la naturaleza. Madrid: Alianza Universidad, 1978. 237 p. Desde la geografía son esenciales las obras de GLACKEN, Clarence J. Huellas en la playa de Rodas. Naturaleza y pensamiento occidental desde la Antigüedad hasta el siglo XVIII. Barcelona: Ediciones del Serbal, 1996. 729 p.; URTEAGA, Luis. La tierra esquilmada. Las ideas sobre la conservación de la naturaleza en la cultura española del siglo XVIII. Barcelona-Madrid: Serbal/CSIC, 1987. 221 p.

30. CUETO, Marcos. Op. cit. 1997, p. 225.

31. Véase Revista Panamericana de Salud Pública, febrero 1998, vol. 3, nº 2, p. 127.

32. Véase AZNAREZ, Malén. El retorno de una epidemia medieval. El País, 27 y 28 mayo 1991, en los que se apunta a la pobreza y la insalubridad como los causantes del cólera.

33. CUETO, Marcos. Op. cit., p. 182.

34. Ibidem, p. 210.
 
 

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