| Técnicas de
intervención en los trastornos del comportamiento alimentario
Fuente: Saldaña, Tomás y Bachs (1997): Ansiedad y Estrés 3, 2-3 (pp.
319-337)
En los últimos años, diversos modelos explicativos han sido
desarrollados para explicar la etiología, desarrollo y mantenimiento de la anorexia
nerviosa y la bulimia nerviosa. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son trastornos
multidimensionales en los cuales juegan un papel relevante la interacción de factores
fisiológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales, aún cuando el peso
específico de cada uno de ellos todavía no esté bien determinado (Saldaña y Tomás, en
prensa).
Entre los factores causales más importantes recogidos por la
literatura sobre el tema para ambos trastornos están: 1) la presión cultural a la mujer
para ser delgada; 2) el deseo para alcanzar una imagen idealizada de cuerpo perfecto para
compensar la baja autoestima y el miedo a ser rechazada; 3) estados emocionales negativos,
con presencia generalmente de ansiedad y depresión; 4) estrés interpersonal con
desarrollo de pocas habilidades asertivas y de resolución de problemas; 5) hábitos
alimentarios y control del peso pobres, potenciados por el intento de seguir una dieta
rígida irreal y drásticamente restrictiva; y 6) pensamientos desadaptados sobre
nutrición, peso y apariencia física (Leitenberg, Rosen, Gross, Nudelman y Vara, 1988).
En relación con la anorexia nerviosa, los estudios epidemiológicos
realizados señalan que el trastorno completo, es decir, que cumpla todos los criterios
diagnósticos señalados por el DSM-IV se da en un 0,5 a 1 por 100 de las chicas entre 14
y 17 años. Más del 90 por 100 de los casos de anorexia nerviosa se observa en mujeres;
sin embargo, si nos referimos a varones, se ha producido un aumento de la aparición de
casos en la última década, siendo la proporción de un muchacho por cada 10 muchachas.
La bulimia nerviosa parece más frecuente que la anorexia. En lo que respecta a las tasas
de incidencia y prevalencia en la bulimia nerviosa, el carácter secreto del trastorno
hace difícil estimar la magnitud del mismo; sin embargo, las cifras recogidas por
distintos autores indican una variabilidad que oscila entre el 1 y el 13 por 100 y entre
el 1 y el 20 por 100 respectivamente. La variación de estos porcentajes depende de las
muestras de población y de los criterios diagnósticos utilizados. Datos clínicos
recogidos de las pacientes bulímicas nos indican que tienen una edad media de 24 años y
una edad de inicio promedio de 16 a 18 años; sin embargo, la bulimia puede afectar tanto
a niñas mucho más jóvenes, hasta de 11 años (Pyle, Mitchell y Eckert, 1981) como a
mujeres de hasta 40 años. Debemos tener en cuenta que la bulimia, por sus
características (peso normal, comer correctamente en público) puede pasar mucho más
inadvertida que la anorexia y no se detecta tan pronto. Igual que en la anorexia nerviosa,
la bulimia afecta a los individuos de países industrializados. La relación
varones/mujeres sigue la misma proporción que en el caso de la anorexia.
Tanto las pacientes anoréxicas como bulímicas tienen una importante
preocupación por su peso y figura. Esta importante preocupación les lleva a intentar
restringir de una forma excesiva la alimentación, tanto a nivel de reducir las cantidades
de comida que toman como a nivel de prohibirse comer todos aquellos alimentos que creen
que provocarán que engorden irremediablemente. Suelen ser habituales creencias erróneas
en relación a la alimentación que facilitan que se lleven a cabo conductas poco
saludables. El hecho de auto-imponerse unas "dietas" tan estrictas conducen a
que el sujeto tenga una importante sensación de hambre, esté deseando comer a menudo, se
fije en los alimentos continuamente (especialmente en aquellos que se autoprohibe). Al ser
estas "dietas" autoimpuestas tan sumamente estrictas, difícilmente se podrá
cumplir y es muy probable que tarde o temprano el sujeto se "salte" la dieta o
bien tomando alguno de los alimentos "prohibidos" o bien dándose un atracón. A
su vez, haberse "saltado" la "dieta" suele ser interpretado de una
forma catastrófica ("me voy a engordar muchísimo, no me va a entrar la ropa"),
aunque la cantidad de alimento consumido haya sido irrisorio. En estos momentos el sujeto
intenta poner remedio a los "excesos" que ha hecho llevando a cabo alguna
conducta purgativa como puede ser vomitar o tomar laxantes con la falsa creencia de que
así eliminará totalmente todas la calorías "extras" que ha ingerido.
Asimismo, intentará continuar de nuevo con su dieta autoimpuesta. Los detonantes de un
atracón pueden ser diversos. En ocasiones puede ser el simple hecho de haber tomado
algún alimento "prohibido", en otras ocasiones puede ser el estar en
determinados estados emocionales como estar deprimida, enfadada, ansiosa, aburrida, siendo
frecuentemente uno de los detonantes de llevar a cabo un atracón
Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios
Entre las primeras cuestiones a decidir en el tratamiento de la
anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa es la situación terapéutica en la que se deberá
desarrollar el tratamiento. Dependiendo de la gravedad con que presenta el trastorno la
paciente tendrá que ser ingresada. Diversos autores (Chinchilla, 1994; Halmi, 1983; Toro
y Vilardell, 1987) han expuesto los criterios que se deben seguir para decidir la
hospitalización de la anoréxica, señalando los siguientes: 1) el trastorno se presenta
desde hace más de cuatro meses; 2) la pérdida de peso es del 25 al 30 por 100 y su
estado biológico es un riesgo importante para la vida; 3) el subtipo de anorexia nerviosa
es compulsivo/purgativo, es decir, presenta episodios bulímicos y emplea conductas
purgativas; 4) las relaciones familiares son muy conflictivas; y 5) la psicopatología
secundaria al trastorno es evidente y grave, mostrando la paciente elevados niveles de
ansiedad, depresión, ideación suicida, desadaptación social grave, etcétera. Por lo
general, en la bulimia nerviosa el tratamiento se realiza de forma ambulatoria, aunque en
algunos casos es necesario considerar y recurrir a la hospitalización. Ésta es
aconsejable cuando: 1) existen alteraciones orgánicas importantes, que incluso hacen
peligrar la vida del sujeto, debido fundamentalmente al abuso de conductas purgativas; 2)
la depresión que presenta el sujeto puede ser mayor y existe algún riesgo de suicido; y
3) el tratamiento ambulatorio ha fracasado.
1. Intervención sobre el ciclo atracón purga, la alimentación y el peso
Los programas cognitivo-conductuales para el tratamiento de la anorexia
nerviosa y la bulimia nerviosa tienen como primer objetivo en pacientes anoréxicas la
recuperación del peso a un nivel adecuado y el mantenimiento de dicho peso, mientras que
en pacientes bulímicas la interrupción del ciclo dieta restrictiva - violación de la
dieta - episodio de voracidad - conducta purgativa, debido a que son los dos tipos de
factores que entrañan mayor riesgo para la salud de las pacientes. Para alcanzar este
objetivo, la primera fase de las intervenciones cognitivo-conductuales se centran en el
empleo de estrategias dirigidas a la normalización de la alimentación de las pacientes
en el sentido más amplio. De forma concreta se pretende que las pacientes normalicen: a)
la frecuencia de las ingestas, b) la cantidad de alimentos que ingieren en cada ingesta,
c) que la alimentación sea equilibrada. Además, en esta fase también se interviene para
eliminar los comportamientos desadaptados relacionados con la manipulación de los
alimentos, tales como comer con los dedos, desmenuzar los alimentos, escupir los
alimentos, comer bien con excesiva lentitud en el caso de las anoréxicas, bien con
excesiva velocidad y engullendo en el caso de las bulímicas, así como la introducción
dentro de la dieta de aquellos alimentos que previamente habían sido suprimidos.
Los datos que disponemos sobre alteraciones en la conducta alimentaria
como las que hemos apuntado no son muy extensos, pero las observaciones clínicas de los
profesionales que trabajan en este ámbito coinciden en poner de manifiesto que estas
conductas desadaptadas se producen con gran frecuencia. Por ejemplo, Garfinkel y Garner
(1982) señalaban que las rarezas en la comida se daban en casi el 92 por 100 de las
anoréxicas bulímicas de su estudio, mientras que entre las anoréxicas restrictivas se
daba en casi el 70 por 100.
Con respecto a los atracones-conductas purgativas disponemos de mayor
información aunque los resultados son frecuentemente dispares. Así, con respecto a los
atracones se sabe que el contenido de la alimentación de estos son generalmente aquellos
alimentos que las pacientes rechazan de su alimentación normal, como hidratos de carbono,
grasas y azúcares, la frecuencia media de 12 a la semana y la duración media de 78
minutos. El contenido calórico durante un episodio bulímico puede ser en promedio de
casi 3.500 calorías y en los casos extremos superar las 11.000 calorías (Mitchell, Pyle
y Eckert, 1981). No es desdeñable el coste económico que para la paciente y/o su familia
puede suponer este comportamiento (una de nuestras pacientes gastaba en promedio alrededor
de 120.000 ptas mensuales en sus atracones). Finalmente, hay que recordar que entre el 30
y 50 por 100 de las pacientes anoréxicas presentan episodios bulímicos, aunque como
señalan Fairburn (1995) y Garner (1993) éstos podrían ser considerados más como
"atracones subjetivos" que como "atracones objetivos", ya que
frecuentemente se reducen a un consumo muy pequeño (por ejemplo, cuatro galletas) aun
cuando las pacientes consideren que han comido una gran cantidad de alimento y por
consiguiente experimenten pérdida de control sobre su conducta alimentaria. Por este
motivo, las estrategias destinadas al control de los ciclos de atracón-purga son
generalmente también empleadas con las pacientes anoréxicas.
Con relación a las conductas purgativas, Fairburn, Phil y Beglin
(1990) realizan una revisión de los estudios epidemiológicos sobre bulimia nerviosa y
detectan, en estudios basados en cuestionarios, un porcentaje medio de vómitos
autoinducidos del 8 por 100 (con un rango comprendido entre el 2 y el 21 por 100),
mientras que el porcentaje medio del abuso de laxantes es algo inferior, siendo de un 5.8
por 100 (con un rango comprendido entre el 2 y el 12 por 100). Esta disparidad de
resultados puede estar claramente influida por el método que se ha utilizado para recoger
los datos (instrumentos autoinformados, entrevistas semiestructuradas, registros, etc).
Estrategias para recuperar el peso, modificar el comportamiento
alimentario, y disminuir y eliminar los vómitos y otras conductas purgativas.
En primer lugar es esencial realizar con el sujeto una buena conceptualización
del problema que le permita comprender con claridad el círculo vicioso y por qué motivo
ello perpetua el problema. Si el sujeto no consigue entender lo que le sucede muy
difícilmente verá sentido al plan de tratamiento que se le propone, con lo cual es muy
probable que lo abandone. Para ello, suele ser de gran utilidad utilizar esquemas como el
que aquí presentamos, el cual se puede también utilizar para explicar cómo se van a
intentar romper los distintos puntos del círculo vicioso con los distintos componentes
del tratamiento que se le proponen.
Ya en el marco de la intervención, se valorará la pertinencia de la
prescripción de una dieta que variará en función de que la paciente se haya sometido a
una restricción alimentaria más o menos severa y, por consiguiente, presente más o
menos bajo peso y mayor o menor grado de desnutrición. Además, para iniciar el
tratamiento y como primer paso es esencial ofrecer a la paciente información,
siendo ésta una de las bases fundamentales de esta primera fase de la intervención. De
alguna manera, la información va orientada a incrementar el conocimiento, desmitificar o
corregir errores que tiene la paciente respecto a la regulación del peso corporal, el
cuerpo y la figura, el concepto de peso ideal, las dietas y errores nutricionales, las
causas y las consecuencias adversas de la desnutrición, los atracones y las conductas
purgativas (vómitos, abusos de laxantes, diuréticos y ejercicio físico). Autores como
Agras (1987), Ayats (1997), Calvo (1992), Cervera (1996), Chinchilla (1994), Fairburn
(1995), Fairburn y Cooper (1989), Garner, Garfinkel y Bemis (1982), Grande Covián (1988),
Hsu (1990), Raich (1994), Saldaña (1994), Schmidt y Treasure (1993/1996) y Toro y
Vilardell (1987) proporcionan de forma bastante precisa información que puede utilizar el
clínico para elaborar su propio material y trabajar con las pacientes en esta área.
Con relación a las consecuencias del uso de las conductas purgativas,
es interesante proporcionar información a dos niveles: el primero referido a los efectos
que dichas conductas tienen sobre el peso y el segundo referido a las consecuencias
físicas que pueden provocar. Uno de los motivos que puede facilitar que se lleven a cabo
conductas como la autoinducción de vómitos o el uso abusivo de laxantes y diuréticos es
el desconocimiento sobre los efectos que éstos tienen sobre el peso. De este modo, por
ejemplo, suele ser bastante común la creencia entre pacientes bulímicas y anoréxicas
que al vomitar se eliminan todas las calorías que se han ingerido. Sin embargo, los
resultados de algunas investigaciones no parecen corroborar esta creencia. Kaye, Weltzin,
Hsu y cols. (1993) hicieron un estudio de laboratorio con 17 pacientes bulímicas. Los
investigadores controlaban tanto el número de calorías ingeridas en cada atracón (a
partir de un panel de control que registraba los alimentos escogidos por las pacientes)
como las calorías expulsadas con los vómitos. La media de consumo calórico durante el
atracón fue de 2.131 (aunque con una enorme variabildiad: S= 1.154) y la media de
calorías vomitadas 979 (S=1.003), obteniéndose, por tanto, una media de 1.152 calorías
retenidas (S=538). Pudieron observar como no había diferencias significativas entre el
número de calorías retenidas entre aquellas pacientes que se habían dado atracones más
abundantes (más de 2.600 calorías) respecto a las que habían hecho atracones menos
abundantes (menos de 2.100 calorías, aproximadamente), fenómeno que es explicado por los
autores porque el estómago no puede absorber más de una determinda cantidad de
calorías.
Por supuesto no sabemos hasta qué punto se pueden generalizar estos
resultados al caso de personas no bulímicas que puedan provocarse vómitos después de
haber ingerido cantidades de calorías muy inferiores.
La utilización de laxantes y diuréticos tampoco parece ser efectivo a
largo plazo (Fairburn y Cooper, 1989) ya que estos únicamente provocan una pérdida de
peso puntual causada por la pérdida de líquido.
Además de los efectos de las conductas purgativas sobre el peso, son
diversas las consecuencias físicas que pueden provocar el seguimiento repetido de estas
conductas (Sharp y Freeman, 1993). De este modo, los vómitos repetidos son causa de
úlceras, erosiones y complicaciones diversas a nivel del esófago provocadas por la
exposición repetida a los jugos gástricos, así como problemas dentales. En relación al
abuso de diuréticos y laxantes una de las consecuencias son las arritmias, que suelen
estar provocadas por las irregularidades electrolíticas. Tanto los vómitos como el abuso
de laxantes y diuréticos provocan irregularidades electrolíticas que, entre otras
manifiestaciones, se presentan en forma de problemas renales diversos.
Finalmente, en relación a las pastillas supresoras del apetito, que
actúan sobre el Sistema Nervioso Central, se señalan distintos efectos secundarios
según el compuesto utilizado. Los más habituales suelen ser vómitos, diarrea, dolor
abdominal, sedación, mareos, insomnio, etc. Otro aspecto a tener presente es la posible
adicción que algunas de estas drogas pueden provocar, el efecto de tolerancia y los
efectos provocados por la supresión de la droga.
Con relación a la información nutricional, las pacientes bulímicas y
anoréxicas tienen habitualmente creencias erróneas en cuanto a nutrición y es
importante poder aclarar muchos de estos conceptos para poder facilitar la regularización
de las comidas.
Además, es bastante común que las pacientes anoréxicas y bulímicas
tengan el ideal de conseguir llegar a un determinado peso fijo, lo cual comporta que deban
hacer toda una serie de conductas para intentar conseguirlo. Por ello es importante dar
información sobre el peso y la figura, sobre las variaciones habituales del peso
(Fairburn y Wilson, 1993) que se suelen tener (alrededor de 3 kg) y a qué son debidas.
Asimismo, también se puede dar información sobre cuáles son los baremos de peso
saludable.
Con respecto a las estrategias conductuales, la autoobservación y
autorregistro diario de la conducta alimentaria y de las circunstancias y estados
emocionales que han favorecido y/o precipitado una comilona o una conducta purgativa, son
los que permitirán que la paciente tenga mayor grado de información sobre su
alimentación y pueda alcanzar mayor control sobre la misma. Así, a partir de la
autoobservación y el autorregistro, se iniciará la modificación del comportamiento
alimentario, consiguiendo regularizar las comidas ya que el autoimponerse dietas estrictas
y autoprohibirse toda una serie de alimentos favorece la aparición de los atracones. Si
no se consigue regularizar la comida difícilmente se podrá reducir la frecuencia de
atracones. Además, la autoobservación y el autorregistro permitirá identificar cuáles
son los antecedentes de los atracones, es decir que factores favorecen que el individuo
empiece un atracón. El hecho de identificar dichos factores posibilita que, por una
parte, se intente controlar la aparición de los mismos y, por otra, se pueda intentar
prevenir que se desencadene todo el ciclo atracón-vómito una vez que han aparecido
dichos factores. Los antecedentes más habituales suelen ser determinadas sensaciones
fisiológicas (como, por ejemplo, tener mucha hambre), determinados estados emocionales
(estar triste, deprimida, aburrida), determinadas cogniciones (como por ejemplo, pensar
que ya se ha saltado la dieta, que está gorda, etcétera).
Las técnicas de control de estímulos permitirán que la paciente
modifique sus comportamientos alimentarios inadecuados referidos al qué, cuándo, cómo y
durante cuánto tiempo se come, hasta alcanzar horarios regulares en las ingestas
(dependiendo del peso, entre cuatro y seis ingestas diarias), lugar de consumo adecuado,
sentado en la cocina o comedor, sin realizar otra actividad y con una duración adecuada
para que mastique correctamente y no realice las manipulaciones alimentarias a las que
aludíamos anteriormente. Además, las pacientes anoréxicas y bulímicas suelen tener
especial predilección por comprar y almacenar alimentos que consumen durante los
atracones. Es importante enseñar a la paciente a planificar correctamente lo que debe
comprar con la finalidad de ayudarle a regularizar las comidas así como evitar la
aparición de los atracones. En un principio, es posible que la paciente anoréxica sólo
pueda comer de forma aislada con la supervisión de una enfermera si está ingresada o de
un familiar si recibe tratamiento ambulatorio; sin embargo, es necesario que en esta fase
se alcance el objetivo de que la paciente sea capaz de comer en circunstancias sociales.
Con relación a la paciente bulímica puede ser necesario establecer controles temporales
de una duración de dos horas, para evitar que la paciente vomite después de las
ingestas. Éstos se mantendrán hasta que se haya producido una disminución de los
vómitos y de la necesidad irrefrenable de vomitar después de cada ingesta.
Cuando la paciente empieza a conseguir un cierto grado de control y
autonomía, el entrenamiento en análisis de cadenas conductuales y cognitivas, del estilo
propuesto por Brownell (1993) para el tratamiento de pacientes obesos y búsqueda de
conductas alternativas, les ayuda a ejercer acciones para prevenir bien un atracón y el
consecuente vómito, bien una reducción de la ingesta y la consecuente probabilidad de
perder peso. Después de un atracón suelen ser muy habituales los sentimientos de
culpabilidad (por haberse saltado la dieta, por no haber sido capaz de controlarse de
nuevo), la ansiedad, la preocupación por poder engordar, el sentimiento de estar llena,
hinchada, gorda, lo cual contribuye a que el deseo de vomitar o utilizar algún otro tipo
de purga sea muy intenso. En este contexto, se enseña a la paciente cómo sus estados
emocionales y/o determinadas situaciones sociales, familiares académicas o laborales
pueden favorecer el inicio de una secuencia conductual que conduzca, por ejemplo, a inicar
un atracón. Por ejemplo, quedarse solo en casa (eslabón 1) es la situación
desencadenante para iniciar la búsqueda de alimentos (eslabón 2) que origina el inicio
de un atracón (eslabones 3, 4, 5 y 6) que generan sentimientos de baja autoestima y poco
control alimentario (eslabón 7) y que puede finalmente favorecer la ejecución de una
conducta compensatoria (p.e. vómito autoinducido), la desmotivación y abandono del
tratamiento (eslabón 8).. Además, resulta de mucha utilidad buscar otras conductas
alternativas que puede hacer en ese momento de máxima tensión en lugar de atracarse,
vomitar o utilizar otro tipo de purga. La detección precoz e interrupción mediante la
ejecución concreta de algún tipo de acción (aplicación de las estrategias o conductas
alternativas seleccionadas previamente) de esta secuencia favorecerá la no finalización
de la misma, lo cual fortalecerá la sensación de control personal e incrementará la
motivación para seguir adelante con los logros alcanzados.
Los contratos conductuales serán otro recurso fundamental para
comprometer a la paciente en el seguimiento de las prescripciones. Las tareas prescritas
deberán ser lo más concretas posible, de forma que la revisión semanal de ellas permita
evaluar exactamente el nivel de cumplimiento de las mismas. La administración de
reforzamiento positivo y reforzamiento negativo contingente con el cumplimiento de los
compromisos adquiridos en el contrato conductual será básica para progresar en esta
área. Sin embargo, conviene tener presente que la identificación de reforzadores
potentes para pacientes en tratamiento ambulatorio no es una tarea fácil y probablemente
se puede convertir en el orígen de muchos abandonos.
Finalmente, la exposición con prevención de respuesta puede ser de
gran utilidad para reducir la ansiedad asociada al ciclo atracón-purga. El procedimiento
consiste (Faiburn y Cooper, 1989; Kenedy, Katz, Neitzert, Ralevski, y Mendlowitz, 1995;
Leitenberg y Rosen, 1988; Wilson, Eldredge, Smith y Niles, 1991) en pedir a la paciente
que lleve a las sesiones de tratamiento alimentos que suelen ser el detonante de un
atracón. En el momento en que la paciente siente que ha transgredido la dieta y desea
vomitar, se intenta que se fije en lo que siente y lo que piensa con la finalidad de
poderlo discutir y reestructurar con el terapeuta en la sesión. Se pretende que el sujeto
pueda comprobar por él mismo que sí que puede controlarse, como la ansiedad, el
sentimiento de culpabilidad, etcétera, pueden ir reduciéndose sin la necesidad de tener
que vomitar. Estas exposiciones también pueden utilizarse como pruebas conductuales en
las que la paciente puede comprobar si lo que piensa que pasará si no vomita (por
ejemplo, aumentar enormemente de peso, acumularse de golpe toda la grasa en una
determinada parte del cuerpo) se cumple o no.
La recuperación del peso y/o la disminución de los atracones y
conductas purgativas conduce generalmente no solo a la mejoría de la condición física
de la paciente, sino también a la mejoría del estado emocional de la misma.
La mayoría de investigaciones que han analizado la efectividad del
tratamiento se han centrado en comparar distintos programas de tratamiento con la
finalidad de detectar cuáles de ellos muestran una eficacia superior, pero en muy pocas
investigaciones se han estudiado qué componentes del tratamiento resultan efectivos y
cuáles no. Unicamente hemos encontrado una investigación (Wilson, Eldredge, Smith y
Niles, 1991) en la que se analiza si la exposición con prevención de respuesta es un
componente que produce una mayor eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. En la
investigación mencionada, no se detectaron mejoras significativas en cuanto a la eficacia
del tratamiento al añadir la exposición con prevención de respuesta. El hecho de que
únicamente hayamos encontrado una investigación en esta área no permite llegar a
ningún tipo de conclusión definitiva.
2. Intervención sobre los factores "psicológicos"
Siguiendo con el esquema de multicausalidad de los trastornos de
alimentación, en este apartado describiremos brevemente aquellas alteraciones
conductuales, emocionales y afectivas que acompañan a la anorexia nerviosa y a la bulimia
nerviosa. Las alteraciones presentes en los trastornos de alimentación que se describen
con mayor frecuencia son: síntomas depresivos, trastornos de ansiedad (especialmente,
ansiedad social y hábitos obsesivo-compulsivos); conductas impulsivas y abuso de
sustancias; trastorno de personalidad borderline o características de personalidad
específicas (como perfeccionismo, baja autoestima y temor a madurar). Además de estos
factores que denominamos "psicológicos", los pacientes con trastorno de
alimentación presentan dificultades para expresar las emociones, falta de habilidades de
afrontamiento en situaciones estresantes (en especial, situaciones sociales) y,
consecuentemente, déficit en la función psicosocial, lo que ocasiona problemas
familiares e interpersonales. Algunos de estos factores "psicológicos" parecen
actuar como factores predisponentes para la aparición de los trastornos de alimentación,
otros se describen como consecuencias o "secuelas" psicológicas y, en algunos
casos, no queda claro si estos factores desempeñan un papel etiológico o simplemente de
mantenimiento de los trastornos de alimentación. Los sentimientos de disforia y
depresión y la presencia de ansiedad acompañan frecuentemente la conducta anoréxica y
bulímica. A nivel emocional, se han desarrollado modelos explicativos de los trastornos
de alimentación que ponen el énfasis más en el desajuste emocional que en las variables
de tipo sociocultural. Entre estos encontramos los de Rosen y Leitenberg (1982, 1985) y de
McCarthy (1990) los cuales apuntan la relevancia de la ansiedad y la depresión,
respectivamente, como variables fundamentales en el mantenimiento de los trastornos
alimentarios. En cuanto a la presencia de síntomas depresivos, numerosos investigadores
han encontrado una marcada correlación entre bulimia nerviosa y depresión (Gross y
Rosen, 1988; Prather y Williamson, 1988; Williamson, Prather, Upton y cols., 1987). La
paciente se siente triste con mayor frecuencia, pierde interés por cosas que antes le
agradaban, llora, tiene malhumor y se irrita con facilidad. A mayor gravedad del trastorno
existe una mayor probabilidad de que se esté sufriendo una depresión grave. Sin embargo,
en la mayoría de los casos la depresión parece ser un trastorno secundario al problema
alimentario desapareciendo cuando la paciente obtiene de nuevo el control sobre su
alimentación. En una minoría, aproximadamente en el 10 por 100 de los casos, la
depresión puede no ser secundaria y, por consiguiente, necesitar tratamiento específico
para el trastorno afectivo (Fairburn, 1995).
En relación a la presencia de ansiedad, algunos estudios tienden a
considerar, no sin cierta precaución, que los trastornos de ansiedad desempeñan un papel
etiológico en la aparición de los trastornos de alimentación. En muestras de pacientes
con anorexia o bulimia nerviosa y en sus familiares de primer grado se observa,
generalmente, una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad en comparación con muestras
de población normal (Toner, Garfinkel y Garner, 1988) y comportamientos de evitación de
la ansiedad, como déficit de comunicación para evitar conflictos familiares (Crisp,
1988). Los estudios retrospectivos sobre pacientes anoréxicas y bulímicas informan de la
presencia de uno o más trastornos de ansiedad. En pacientes anoréxicas, los trastornos
de ansiedad predominantes son fobia social y obsesión-compulsión y más de la mitad de
los pacientes de las muestras utilizadas informan de la presencia de dichos trastornos
durante la infancia (Deep, Nagy, Weltzin, Rao y Kaye, 1995). En pacientes bulímicas, los
diagnósticos de trastorno de ansiedad más comúnmente informados son ansiedad
generalizada y fobia social. La mayoría de las pacientes evaluadas indican, en
investigaciones realizadas al respecto, que la aparición de los síntomas de ansiedad
preceden al trastorno de alimentación (Schwalberg, Barlow, Alger y Howard, 1992). Estas
investigaciones sugieren que una tendencia hacia el temor a la evaluación social o a la
ansiedad generalizada, en combinación con una variedad de factores culturales,
psicológicos y biológicos podría contribuir al desarrollo de una preocupación excesiva
sobre el cuerpo y el peso, a seguir una dieta restrictiva severa y, por último,
desencadenar el comportamiento bulímico. Sin embargo, una segunda tendencia explicativa
sugiere que, en los trastornos de alimentación, los síntomas de ansiedad están
claramente relacionados con los patrones de alimentación alterados, el miedo a engordar y
las preocupaciones relativas al peso y la figura. La ansiedad está presente ante comidas
de alto contenido calórico y en aquellas situaciones en las que se muestra públicamente
la imagen corporal o en las que se conocerá gente. En estas situaciones sociales, la
persona que padece el trastorno, al sentirse gorda, temerá el rechazo por parte de los
demás (Cooper y Fairburn, 1986; cfr. Steere, 1990; Steere, Butler y Cooper 1990). Según
estos autores, la incapacidad para controlar la comida conduce a ansiedad y depresión y
la presencia de dichos estados emocionales negativos incapacita los intentos de control de
la comida. Por lo tanto, aunque la ansiedad y la depresión forman parte del círculo
vicioso del mantenimiento de los trastornos de alimentación, estos últimos presentan
características específicas que los diferencian de los trastornos de ansiedad o la
depresión.
Es importante mencionar en este apartado la relación entre el
trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos de alimentación debido a las similitudes
existentes entre ambos trastornos. Aún queda por determinar si los rasgos
obsesivo-compulsivos predisponen al desarrollo de un trastorno de alimentación o este
trastorno de alimentación desencadena rasgos obsesivo-compulsivos. Los trastornos de
alimentación, al igual que el trastorno obsesivo-compulsivo, se caracterizan por la
incapacidad para desatender los pensamientos intrusivos (en este caso sobre la comida, el
peso y la imagen corporal) que conducen a la ideación obsesiva. Con el objetivo de
neutralizar las emociones negativas causadas por estos pensamientos se realiza la conducta
compulsiva (aspectos de atracón-purga en la bulimia nerviosa y en el subtipo bulímico de
anorexia nerviosa y rutinas muy rígidas relacionadas con el control de la alimentación y
con la práctica de ejercicio físico en las anoréxicas restrictivas). Los datos de
investigaciones realizadas al respecto indican que aproximadamente un 26 por ciento de las
pacientes con trastornos de alimentación cumplen criterios diagnósticos de trastorno
obsesivo-compulsivo (Formea y Burns, 1995; Halmi, Eckert, Marchi y cols.1991). Estos datos
son claramente superiores a los que presenta el grupo control (Rubenstein, Altemus, Pigott
y cols., 1995). Los síntomas obsesivo-compulsivos parecen ser más severos en la anorexia
restrictiva que en la bulimia (Toner, Garfinkel, Garner y cols., 1988).
En relación al control del impulso, algunas conductas, como abuso de
alcohol, drogas y anfetaminas, intentos de suicidio y comportamientos de automutilación,
robo y juego patológico, parecen estar directamente relacionadas con los elevados niveles
de ansiedad presentes en los trastornos de alimentación. Estas conductas impulsivas son
más comunes en la bulimia y en el subtipo bulímico de anorexia que en la anorexia
restrictiva (DaCosta y Halmi, 1992; Gleaves y Eberenz, 1993; Strober, Freeman, Bower y
Rigali, 1996). Dichos comportamientos se agudizan o incrementan en la medida que las
pacientes aumentan la gravedad de sus conductas purgativas (Williamson, Prather, Upton y
cols., 1987).
Algunos autores relacionan características de personalidad borderline
con historia de abuso sexual y con el abuso de sustancias. En algunas pacientes con
trastorno de alimentación está presente una historia de abuso sexual o físico (Gleaves
y Eberenz, 1993) y, como respuesta a ello, se puede desarrollar una personalidad borderline
(Briere y Runtz, 1991; cfr. Gleaves y Eberenz, 1993). Para al menos algunas mujeres con
trastorno de alimentación, el abuso de sustancias puede servir como un mecanismo
maladaptativo para enfrentarse con los sentimientos relacionados con la historia de abuso
sexual o físico.
La baja autoestima y los sentimientos de inefectividad, han sido
identificados como factores de riesgo para el desarrollo de los trastornos de
alimentación. Estos sentimientos de inefectividad y baja autoestima se suman al deseo de
perfeccionismo, caracterizado por altas aspiraciones y establecimiento de metas elevadas,
configurando entre ellos los elementos básicos de las dificultades para hacer elecciones
y resolver problemas que presentan y, probablemente, describirían sus déficits de
funcionamiento autonómico. El aislamiento social y las dificultades para establecer
contactos sociales que presentan las bulímicas son, en parte, producto de la baja
autoestima, pero estas dificultades sociales parecen ser también consecuencia de malas
relaciones familiares. Algunos autores, por ejemplo Halmi (1987), Manley (1989; cfr. Kerr,
Skok y McLaughlin, 1991) y Wilson y Smith (1989), señalan que frecuentemente las familias
de las pacientes bulímicas tienen una historia previa de trastornos afectivos y
dificultades para resolver conflictos Asimismo, las anoréxicas también presentan miedo a
madurar, déficit en autonomía, inhibición social y pobres habilidades de comunicación.
Estas pacientes mantienen una apariencia prepuberal y presentan una gran inhibición
sexual, puntuando de forma elevada en escalas de conformidad sexual. Los problemas
relacionados con el funcionamiento psicosexual en sus relaciones heterosexuales y de
pareja persisten incluso en pacientes recuperadas (Herpertz-Dahlmann, Wewetzer,
Hennighausen y Remschmidt, 1996; Windauer, Lennerts, Talbot y cols., 1993; cfr.
Herpertz-Dahlmann y cols., 1996).
Estrategias para abordar los factores psicológicos
Las técnicas utilizadas para intervenir sobre los factores
psicológicos conforman un paquete de intervención que permite detectar y manejar las
manifestaciones a nivel fisiológico (aspectos relacionados con la tensión y las
manifestaciones fisiológicas), cognitivo (interpretaciones irracionales y negativas que
la persona realiza de si misma, de su problema y de su entorno) y comportamental
(evitación y afrontamiento incorrecto de situaciones). Además de las técnicas que
inciden directamente sobre estos aspectos, en el proceso de intervención se entrena a la
paciente en el manejo de técnicas cuyo objetivo es potenciar las habilidades de la
persona con el fin de controlar la ansiedad adicional que aparece en situaciones sociales
o en situaciones donde la persona se siente incapaz de tomar decisiones. Además, dichas
habilidades son fundamentales en la prevención de recaídas.
La ansiedad puede manifestarse a través de una activación
fisiológica excesiva. Los procedimientos utilizados para reducir dicha activación se
agrupan bajo el nombre de técnicas de relajación. Entre ellas, dos de las técnicas más
utilizadas son la relajación progresiva de Jacobson, en una versión adaptada de
Bernstein y Borkovec (1973), y la técnica de respiración controlada. La técnica de
relajación progresiva persigue como objetivo que, al final del entrenamiento, la persona
sea capaz de identificar tensión en zonas específicas de su cuerpo y poner en marcha los
recursos aprendidos para relajar dichas zonas. Además, la relajación progresiva es la
respuesta incompatible más frecuentemente utilizada en la aplicación de la
desensibilización sistemática. La respiración controlada es una respiración pausada y
rítmica que, además de mejorar la oxigenación del organismo, ha demostrado ser útil en
la reducción de la ansiedad, la irritabilidad, la tensión muscular y la fatiga. Ambas
técnicas se centran en el aspecto somático de la ansiedad y permiten manejar, después
de su entrenamiento, los aumentos de activación fisiológica producidos en situaciones
estresantes.
La reestructuración cognitiva es la técnica más utilizada para
modificar las distorsiones cognitivas relacionadas con la baja autoestima, el
perfeccionismo y los síntomas depresivos. La reestructuración cognitiva (Beck, 1976)
permite detectar, analizar y modificar creencias irracionales, distorsiones cognitivas y
diálogos internos inapropiados en relación a cómo la persona percibe y procesa la
información, modula la expectativa sobre su capacidad de responder y determina la
respuesta conductual que da. En primer lugar se detectarán, examinarán y definirán los
procesos cognitivos de la paciente y posteriormente se le entrenará en la identificación
y análisis de los pensamientos erróneos o poco realistas, discutiéndolos y
contrastándolos con parámetros objetivos para facilitar el cambio de los criterios con
que se autoevalúa y haciendo que éstos sean más adaptativos y ajustados a sus
posibilidades y propia realidad.
La técnica de resolución de problemas (D'Zurilla y Goldfried, 1971)
permite reducir las cogniciones inefectivas, circulares y ansiógenas ante los problemas y
dotar a la persona de habilidades de toma de decisiones que potencian el funcionamiento
autonómico. En los pacientes con trastorno de alimentación la aplicación de la técnica
permite frenar el aumento de preocupación y ansiedad, disminuir los sentimientos de
inefectividad y aumentar la autoeficacia y autoestima percibidas. En las pacientes
anoréxicas restrictivas, además de potenciar las habilidades para resolver los problemas
diarios, la aplicación de la técnica permite aumentar la capacidad de autocontrol
autopercibida con procedimientos que van más allá del simple control de la comida. En
las pacientes que presentan episodios bulímicos, la precipitación del atracón está
relacionada con acontecimientos estresantes y se utiliza como una respuesta de
afrontamiento que, a corto plazo, alivia la ansiedad. Sin embargo, es una respuesta de
afrontamiento desadaptativa que no permite la resolución de la situación percibida como
estresante. Por lo tanto, la aplicación de habilidades de resolución de problemas
permite detectar las fuentes de conflicto, definirlas correctamente y afrontar los
problemas mediante conductas adaptativas.
La técnica de entrenamiento en habilidades sociales tiene como
objetivo que la persona adquiera las habilidades necesarias para actuar en situaciones
sociales y responder asertivamente. La adquisición y posterios aplicación de dichas
habilidades facilitan el establecimiento de conductas sociales para vencer el aislamiento
social. Ello repercute en la disminución del nivel de ansiedad en dichas situaciones. En
los pacientes con trastorno de alimentación, una vez evaluado el nivel de deterioro de
las relaciones sociales y las dificultades que experimenta en estas situaciones, se
procede a enseñar y practicar dichas habilidades a través de ensayos de conducta con
aplicación de modelado, retroalimentación e instrucciones que favorezcan conductas
adaptadas en situaciones sociales y faciliten el restablecimiento de sus relaciones.
Asimismo, y teniendo en cuenta que el déficit en la función psicosexual contribuye al
mantenimiento de los trastornos de alimentación, es aconsejable introducir algún tipo de
programa educacional sobre sexualidad con el objetivo de disminuir la ansiedad ante
relaciones heterosexuales.
Datos sobre eficacia
Los estudios de seguimiento en pacientes con trastorno de alimentación
muestran que los factores "psicológicos" están relacionados con los resultados
del tratamiento, sobre todo aquellos que persisten tras cierta recuperación del peso
(Eckert, Halmi, Callies y cols., 1991; cfr. Casper y Jabine, 1996). Existe consenso al
afirmar que los grupos de pacientes que presentan escasa mejoría tras la intervención
terapéutica son aquellos que se asocian con una presencia mayor de psicopatología en
comparación con los grupos de resultado intermedio y que estos últimos presentan
puntuaciones más elevadas en comparación con los grupos más exitosos
(Herpertz-Dahlmann, Wewetzer, Hennighausen y Remschmidt, 1996; Sunday, Reeman, Eckert y
Halmi, 1996). Por ejemplo, en un estudio de seguimiento a los ocho años de pacientes
anoréxicas, Casper y Jabine (1996) informan que el 34 por 100 del grupo con resultados
exitosos presenta al menos un diagnóstico psiquiátrico, este porcentage se incrementa
hasta un 77 por 100 en el grupo de resultado intermedio y alcanza un 88.9 por 100 en el
grupo de anoréxicas crónicas o de pobre resultado. Los diagnósticos psiquiátricos más
comunes que aparecen en estos estudios de seguimiento son: trastorno depresivo (Casper y
Jabine, 1996; Sunday, Reeman, Eckert y Halmi, 1996), fobia social (Herpertz-Dahlmann,
Wewetzer, Hennighausen y Remschmidt, 1996), trastorno obsesivo-compulsivo (Casper y
Jabine, 1996; Sunday, Reeman, Eckert y Halmi, 1996) y déficit en la función psicosocial
(Rastam, Gillberg y Gillberg, 1996; Sunday, Reeman, Eckert y Halmi, 1996).
3. Intervención sobre la imagen corporal
Aunque la insatisfacción corporal parece una característica normal de
los hombres y las mujeres del mundo de hoy, se ha llegado a convertir en una de las
características básicas de las pacientes anoréxicas y bulímicas, como consecuencia del
exagerado miedo a la gordura y la extrema preocupación por el peso y la apariencia
física. Desde que Bruch (1962) describiera por primera vez la existencia de un trastorno
de la imagen corporal en estas pacientes se han realizado numerosas investigaciones que
han podido definir con mayor precisión los componentes que se deben estudiar en relación
con esta área. Así, en la actualidad parece claro que el trastorno de la imagen corporal
que presentan las pacientes anoréxicas y bulímicas tiene dos elementos básicos: uno de
carácter perceptivo y otro de carácter cognitivo/afectivo. Respecto al primero, se
refiere al grado de precisión o imprecisión con que las pacientes estiman las
dimensiones de distintas partes de su cuerpo, las investigaciones realizadas con distintas
técnicas de estimación como, técnicas de estimación visual de la talla, tests de
siluetas, técnicas fotográficas o analógicas de distorsión de la imagen, trazado de la
imagen, etcétera, muestran resultados contradictorios. Por ejemplo, existen estudios que
no han conseguido encontrar diferencias perceptivas entre pacientes con trastornos
alimentarios (anoréxicas y bulímicas) comparados con controles normales (Cooper y
Taylor, 1987; Fernández, Probst, Meermann y cols., 1994), mientras que otros señalan que
las pacientes anoréxicas y bulímicas perciben erróneamente las dimensiones de las
distintas partes de su cuerpo, exagerando o sobreestimando (Garner, Garfinkel y Moldofsky,
1978) o subestimando el tamaño de su cuerpo (Garner y Moncrieff, 1988).
Respecto al segundo componente, el cognitivo-afectivo, se refiere a los
pensamientos y actitudes con respecto al propio cuerpo; estas cogniciones y actitudes son
las que dan pie a la insatisfacción por la imagen corporal, jugando un papel importante
tanto en el proceso de adquisición del trastorno como en el mantenimiento del mismo. En
una revisión sobre el tema, Cash y Brown (1987) recogen los pensamientos automáticos
relacionados con la imagen corporal que más frecuentemente presentan estas pacientes,
agrupándolos en lo que denominan la "docena sucia" y en los que quedan
patentes el valor desmesurado que anórexicas y bulímicas atribuyen a la imagen corporal
y/o las distintas partes del cuerpo, base para alcanzar la felicidad y el éxito.
Finalmente, no hay que olvidar un tercer componente de carácter
conductual, asociados a la insatisfacción por la imagen corporal. Este se pone de
manifiesto en las conductas de evitación (por ejemplo, no acudir a acontecimientos de
carácter social a causa de la apariencia, llevar ropa muy amplia para evitar exponer el
cuerpo, evitar mirarse en los espejos, ducharse con una camiseta, etcétera) y en las
conductas de comprobación y rituales que llegan a ser obsesivos (por ejemplo, pesarse
varias veces al día, medirse repetidamente en una parte del cuerpo, etcétera) que
actúan como reductores de ansiedad. Este componente es muy importante dado que, además
de producir un alto nivel de malestar, puede convertirse en el mantenedor de las actitudes
negativas hacia la imagen corporal.
A nivel terapéutico, Rosen y su equipo de la Universidad de Vermont
son los autores que en los últimos años están han elaborado de forma más estructurada
programas para el tratamiento del trastorno de la imagen corporal (ver entre otros Rosen,
Cado, Silberg, Srebnik y Wendt, 1990; Rosen, Orosan y Reiter, 1995; Rosen, Reiter y
Orosan, 1995; Rosen, Saltzberg y Srebnik, 1989). Desde la perspectiva de estos autores, el
abordaje del componente perceptivo no parece el más importante, aunque conviene realizar
un entrenamiento en: 1) la estimación correcta del cuerpo y de las distintas partes del
mismo; 2) modificar erróres sobre el concepto de peso ideal, cómo se estipula y cómo se
ubica el sujeto en relación a su peso y talla en las tablas de peso normalizadas; y 3) un
aprendizaje correcto de estimación del peso en familiares amigos y conocidos. Todo ello
contribuye a la modificación de las cogniciones y actitudes negativas relacionadas con la
insatisfacción corporal. Un análisis de los cambios que a través de la historia se han
producido en los modelos estéticos corporales y cómo las actitudes negativas hacia la
apariencia física quedan afectadas por los estereotipos culturales, también contribuye
positivamente a esta modificación de cogniciones y actitudes.
El miedo a la gordura se aborda básicamente mediante la
desensibilización sistemática, la cual tiene como objetivo reducir la ansiedad que
genera la exposición a distintas partes del cuerpo, así como la supresión de conductas
evitativas mantenedoras de dicho miedo. Al igual que ocurre con otros trastornos de
ansiedad, las pacientes elaboran una jerarquía en la que incluyen de forma graduada
situaciones generadoras de ansiedad relacionadas con la exposición de su cuerpo o partes
del mismo en distintos contextos. La exposición en la imaginación y posteriormente la
exposición en vivo, contraponiendo a la respuesta de ansiedad la respuesta relajada,
facilita la desinhibición del miedo.
Las cogniciones erróneas y distorsiones cognitivas relacionadas con la
imagen corporal se tratan mediante reestructuración cognitiva. Seguir los pensamientos
automáticos agrupados en la "docena sucia" (Cash y Brown, 1987) facilita
la tarea del clínico y permite a las pacientes realizar el análisis necesario para
buscar evidencias a favor y en contra de cada uno de sus pensamientos y la consecuente
modificación de los mismos.
Finalmente, se abordan todas las conductas evitativas que presentan las
pacientes, fomentando el cambio en la forma de vestir (sustitución de ropa amplia por la
propia para la talla y el peso), la exposición a objetos (p.e. espejos) y situaciones
sociales que con anterioridad se evitaban. La prevensión de respuestas se emplea para
eliminar las conductas comprobatorias y/o ritualísticas. Además se entrena a las
pacientes en resolución de problemas y habilidades sociales como un procedimiento de
probada eficacia para la prevención de las recaídas.
A primera vista, parece evidente que la intervención terapéutica
tiene que contemplar, como acabamos de mostrar, el abordaje tanto de las distorsiones
perceptivas, como de las cognitivas-emocionales y los componentes conductuales asociados a
la insatisfacción por la imagen corporal. Sin embargo, este tema es controvertido y
existen opiniones encontradas respecto a la inclusión o no en los paquetes de tratamiento
el abordaje del trastorno de la imagen corporal. Desde el punto de vista de Rosen, Reiter
y Orosan (1995) el trastorno de la imagen corporal es el aspecto patológico básico dada
su importancia en la etiología y recuperación de los tratornos alimentarios. En
relación con la recuperación y prevención de recaídas de estos pacientes, se ha
encontrado que la imagen corporal es el factor predictor de recuperación más consistente
(Fairburn, Peveler, Jones, Hope y Doll, 1993; Rosen, 1990). Los resultados del estudio
realizado con pacientes bulímicas por Fairburn, Jones, Peveler, Hope y O´Connor (1993)
en el que se comparaba un tratamiento que incluía solamente la modificación de la
conducta alimentaria y el control de los vómitos, con un tratamiento que además
contemplaba la modificación de las actitudes frente a la imagen corporal confirman la
importancia de tratar el trastorno de la imagen corporal; el segundo grupo obtuvo
resultados significativamente superiores al primer grupo.
Por último, y a modo de conclusión, queremos resaltar que aunque la
intervención cognitivo-conductual ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los
trastornos de alimentación, los estudios con seguimientos a largo plazo de dos o más
años (Herpertz,-Dahlmann, Wewetzer, Henninghausen y Remschmidt, 1996; Olmsted, Kaplan, y
Rockert, 1994; Steinhausen y Seidel, 1993 cfr. Sunday, Reeman, Eckert y Halmi, 1996;
Sunday, Reeman, Eckert y Halmi, 1996) han mostrado tasas de recaída bastante elevadas
(alrededor del 30 por 100) en las pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.
Pensamos que ello se debe, en gran parte, a las características multicausales de estos
trastornos. Por todo ello, se hace evidente la necesidad de una mayor investigación para
clarificar las relaciones existentes entre los múltiples factores que inciden tanto en el
origen como en el mantenimiento de estos trastornos con el objetivo de diseñar programas
de intervención más completos y específicos que permitan abordar los trastornos de
alimentación disminuyendo sus tasas de recaída.
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